李正旭

(浙江省蒼南縣婦幼保健院兒保科，浙江 溫州 325800)

哮喘是小兒時期最常見的慢性呼吸道疾病，嚴重威脅著兒童的身心健康[1]。研究表明，對哮喘患兒制訂長期的教育管理計劃，是藥物治療以外一項重要的哮喘防治干預措施[2]。但臨床一般較重視藥物治療而忽視系統(tǒng)的教育管理，重視急性發(fā)作期的治療而忽視哮喘緩解期的治療，尤其在農(nóng)村地區(qū)，這種現(xiàn)象更普遍。學齡期的哮喘治療對兒童來說非常重要，如果學齡期哮喘控制不佳，往往會發(fā)展為成人哮喘。因此，我院對2005年1月至2007年12月門診185例農(nóng)村學齡期哮喘患兒，經(jīng)家長同意后建立健康檔案，對其實施哮喘教育管理并隨訪觀察3年，利用電話隨訪加強哮喘患兒治療的規(guī)范性，旨在研究臨床醫(yī)師對哮喘患兒實施家庭教育管理的模式和效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2005年1月至2007年12月本院門診的農(nóng)村地區(qū)學齡期哮喘患兒185例，其中男109例，女76例;平均年齡(8.5±3.7)歲;平均病程(1.5±0.7)年。納入標準:診斷均符合1998年全國兒科哮喘防治協(xié)作組制訂的兒童哮喘診斷標準[3];患兒年齡6～12歲;患兒及其家屬均愿意接受隨訪研究。研究期間，共有56例(30.27%)患兒因各種原因去過上級醫(yī)院隨訪診治，1～5次不等。3年隨訪結(jié)束時，共有14例中途無法聯(lián)系而失訪，失訪率7.57%。

1.2 隨防前患兒情況

發(fā)作表現(xiàn)和好發(fā)時間:半數(shù)以上的患兒發(fā)作時可出現(xiàn)呼吸困難、呼氣延長等，有端坐呼吸、發(fā)紺、大汗表現(xiàn)者55例(29.73%);好發(fā)于換季時 88例(47.57%)，好發(fā)于秋季(9～11月)的 42例(22.70%);午夜發(fā)作 83 例(44.86%)，臨睡時發(fā)作 61 例(32.97%)，發(fā)作無規(guī)律41例(22.16%)。

發(fā)病誘因:以感冒和氣候變化為主要誘因，其次是勞累、運動、食物、花粉、被動吸煙等。

對患兒學習及其家長工作、經(jīng)濟的影響:共有116例(62.70%)兒童學習受到不同程度的影響，其中缺課10 d以內(nèi)59例(31.89%)，2個月以上11例(5.95%);家長工作受到不同程度影響的121例(60.41%);醫(yī)藥費用1000～2000元/年的95例(51.35%)，2000 ～3000 元 /年的 57 例(30.81%)，3000～4000元 /年的 24 例(12.97%)，4000～5000 元 /年的 9 例(4.87% ，人均年醫(yī)療費用2198.01元。

個人與家族過敏史:個人有過敏性鼻炎者142例(78.38%)，濕疹者 131例(70.81%);有家族過敏史者 151例(81.62%)，一級、二級親屬有哮喘史者82例(44.32%)。

治療情況:所有患兒均予吸入性糖皮質(zhì)激素，按醫(yī)囑堅持規(guī)則使用及減量者102例(55.14%)，其余均有不同程度的自行停吸或減量;合用孟魯斯特者45例(24.32%);需加用β2受體激動劑者35 例(18.92%)。

1.3 隨訪方法和時間

根據(jù)患兒病情評估結(jié)果確定隨訪時間。首先，醫(yī)生在患兒首次門診時仔細詢問病史以及做體格檢查，并進行必要的實驗室檢查，以確保評估的準確性、全面性、系統(tǒng)性。其次，綜合分析患者的病情，根據(jù)診斷標準確定是否為兒童哮喘，再根據(jù)分析、診斷結(jié)果制訂患兒個體化的治療方案和長期管理教育計劃，并建立專門的健康檔案。確定隨訪時間，第1年每月隨訪1次，第2～3年時根據(jù)效果適當延長間隔時間，一般每3個月隨訪1次。及時記錄每次隨訪結(jié)果，修正教育管理計劃，保持病情長期穩(wěn)定的防治方案，如未及時隨訪，則電話聯(lián)系家長。對于部分研究期間選擇在上級醫(yī)院隨訪診治的患兒，其在上級醫(yī)院的資料亦納入研究。再次，教育管理計劃的實施內(nèi)容主要為傳授哮喘的基本知識，包括如何避免誘發(fā)因素，如何把握哮喘發(fā)作先兆，怎樣正確使用吸入裝置和哮喘常用藥物使用方法;根據(jù)病情選擇個體化的藥物治療方案;運用醫(yī)療體育進行有序漸進的身體鍛煉;要求患兒或家長堅持記錄哮喘日記。

1.4 評價指標

遵醫(yī)行為良好:患兒主動服藥，堅持體力訓練，科學合理飲食，營造舒適環(huán)境;自我處置能力提高:把握哮喘發(fā)作先兆，正確使用吸入裝置，堅持記錄哮喘日記。哮喘臨床轉(zhuǎn)歸:據(jù)Bateman標準分為完全控制、良好控制和控制不良[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行處理，采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

隨訪3年，171例患兒遵醫(yī)行為和自我處置能力均比干預前明顯提高，見表1和表2;哮喘完全控制155例(60.64%)、良好控制13 例(7.60%)、控制不良 3 例(1.75%);人均年醫(yī)療費用 1387.53元，比隨訪前減少810.48元。

3 討論

由于哮喘是一種慢性變態(tài)反應性氣道炎癥性疾病，患兒在接觸一些對健康者不引起任何反應的輕微刺激時就會誘發(fā)哮喘，反復發(fā)作會對患兒貽害終身[5]。研究表明，定期隨訪哮喘患兒可提高哮喘防治效果[6]。哮喘患兒即使在間歇期亦應該堅持隨訪治療，這一點已成為醫(yī)務(wù)工作者的共識，但事實上哮喘患兒的治療依從性并不讓人滿意，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，受到家長文化水平和經(jīng)濟水平的影響，家長選擇的往往是急性發(fā)作期上醫(yī)院診治，待臨床癥狀消失后即放棄治療。學齡兒童期的哮喘治療非常重要，此時哮喘控制不佳、反復發(fā)作往往會發(fā)展為成人哮喘。此外，部分農(nóng)村兒童需要住校，缺少家長監(jiān)督以及懼怕同學歧視的心理使得這部分兒童的治療依從性更差。在基層醫(yī)院，臨床上很少采取連續(xù)性隨訪。本研究在患兒首次門診后采取了連續(xù)3年的家庭隨訪，建立規(guī)范化、個體化的治療方案，并予以生理－心理－社會的綜合干預，使患兒和家屬對哮喘防治知識增加，自我處置能力提高，患兒的服藥依從性增加，反復發(fā)作比例下降，家長的心理健康水平提高，家庭經(jīng)濟負擔減輕。本研究不僅驗證了建立教育管理可提高兒童哮喘防治效果這一結(jié)論，還為哮喘患兒的家庭康復提供了一套系統(tǒng)的計劃、措施、教育管理評價依據(jù)。

表1 171例患兒干預前后遵醫(yī)行為和自我處置能力比較[例(%)]

本研究還認為，由于學齡期的患兒已開始懂事，其治療的依從性并不像嬰幼兒一樣完全取決于家長，因此對學齡期兒童哮喘干預的成功與否，與醫(yī)師是否能取得患兒的信任至關(guān)重要，醫(yī)師必須具備豐富的臨床醫(yī)學知識和心理知識，掌握語言溝通技巧，懂得調(diào)節(jié)干預對象的情緒，以獲得其信任和配合。

現(xiàn)代社會是一個多元化、飛速發(fā)展的社會，醫(yī)學模式要適應社會的變革，就必須對服務(wù)群體實施從院內(nèi)到院外連續(xù)的、系統(tǒng)的、深入的、全面的綜合干預。因此，研究連續(xù)服務(wù)的醫(yī)療模式既是社會發(fā)展之需、服務(wù)群體之需要，也是醫(yī)療衛(wèi)生自身發(fā)展之需要，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生的工作方向。

[1]蔡曉紅，胡云良，陳小芳，等.小兒哮喘不同時期氣道炎癥改變的探討[J]. 臨床兒科雜志，2001，20(9):550－551.

[2]王哲玲.兒童哮喘的健康教育[J].中國全科醫(yī)學雜志，2002，5(12):954.

[3]陳育智，俞善昌，董宗祈，等.兒童哮喘防治常規(guī)[J].中華兒科雜志，1998，36(12):747－751.

[4]Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guideline defined asthma control be achieved？The gaining optimal asthma control study[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，170(8):836－844.

[5]鄭華城，胡皓夫.兒童哮喘的病因和社區(qū)預防[J].中國全科醫(yī)學雜志，2002，5(12):949－950.

[6]鄭珠麗，華炳春，周志英，等.建立社區(qū)兒童哮喘防治家庭醫(yī)學模式探索[J].臨床兒科雜志，2002，20(8):453.