李國麗

(四川省資中縣人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 610000)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)是一種與人類乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)的宮頸癌前病變，及時(shí)有效地診斷、治療是防止發(fā)生宮頸癌的關(guān)鍵。宮頸錐切術(shù)是美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)推薦治療Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN的主要策略，目前最常用的是宮頸環(huán)形電切術(shù)和宮頸冷刀錐切術(shù)[1]。筆者回顧性分析238例Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN患者的臨床資料，以評價(jià)宮頸環(huán)形電切術(shù)的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2009年6月因?qū)m頸病變在我院婦科門診就診、細(xì)胞學(xué)檢測異常、經(jīng)陰道鏡活檢診斷為Ⅱ～Ⅲ級或Ⅲ級CIN的患者共256例，除去無術(shù)后隨訪和隨訪復(fù)查資料極少的病例，共238例納入本研究?；颊吣挲g為19～62歲，平均36.4歲。

1.2 方法

細(xì)胞學(xué)檢測:檢測診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年TBS系統(tǒng)(The Bethesda System)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中AS－CUS 38例，LSIL 56例，HSIL 144例。

陰道鏡及其鏡下活檢:經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢測后行陰道鏡檢查，對醋白反應(yīng)異常、碘試驗(yàn)陰性的可疑病變區(qū)行多點(diǎn)活檢。238例中，陰道鏡下病檢結(jié)果為Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN 186例，其余為Ⅰ級、Ⅰ～Ⅱ級、Ⅱ級CIN，所有病例經(jīng)宮頸環(huán)形電切術(shù)后證實(shí)為Ⅱ～Ⅲ級或Ⅲ級CIN。

HPV－DNA檢測:238例患者中156例在宮頸環(huán)形電切術(shù)前采用凱普公司的HPV－DNA分型檢測儀進(jìn)行高危HPV－DNA檢測。142例患者檢測出單一高危亞型或多型感染，主要為16，18，33，35，52，58型，分別于術(shù)后7個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查、檢測。

宮頸環(huán)形電切術(shù):采用美國產(chǎn)ELLMEN高頻電刀，患者取截石位，先用碘伏行外陰、會(huì)陰部廣泛消毒，充分暴露宮頸，用1%利多卡因5 mL多點(diǎn)注射宮頸，行局部麻醉;采用2%碘酒涂抹宮頸標(biāo)記宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不著色范圍，切除范圍達(dá)碘不著色區(qū)外3～5 mm，切除深度1.8～2.5 cm，切除后電凝止血。切除標(biāo)本定位標(biāo)記后送病理檢查。

術(shù)后隨訪:術(shù)后1～3月行第1次隨訪并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果異常者(AS－CUS，LSIL，HSIL)行陰道鏡檢查，根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果是否異常行相應(yīng)的鏡下活檢或者HPV－DNA分型檢測，以確定是否為復(fù)發(fā)或病灶殘留，以便決定是否再次行LEEP手術(shù)。術(shù)后7個(gè)月行第2次隨訪，行細(xì)胞學(xué)檢查及HPV－DNA分型檢測。術(shù)后12個(gè)月行第3次隨訪，仍行上述兩項(xiàng)檢查。手術(shù)1年后要求每半年進(jìn)行1次隨訪復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后情況

手術(shù)過程中采用心電呼吸監(jiān)護(hù)。手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均15 min。術(shù)中出血量0～130 mL，平均8 mL，其中有3例患者因切及宮頸動(dòng)脈出血100～130 mL(1.2%)，其余出血量均在20 mL以內(nèi)。術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)生陰道出血6例，每例出血量在20 mL左右，經(jīng)陰道紗條或棉球壓迫，出血停止。有3例患者出現(xiàn)人流綜合征，心率降至40～46次/min，輕度昏迷，立即停止手術(shù)操作，給氧、注射“阿托品”1～2 mg處理后，心率恢復(fù)正常，神志恢復(fù)，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～20 d有21例(8.82%)患者出現(xiàn)下腹疼痛，伴陰道出血量增多，經(jīng)盆腔雙合診檢查示急性子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、附件炎，口服抗生素、止血藥后癥狀消失。

2.2 術(shù)后病灶殘留

238例患者中，宮頸環(huán)形電切術(shù)后切緣陽性患者46例(19.33%)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)情況，同時(shí)作細(xì)胞學(xué)檢測。細(xì)胞學(xué)檢測異常 36例，顯示為 AS－CUS，LSIL，AS－CUS－H，HSIL;行陰道鏡檢查及其鏡下活檢，診斷分別為Ⅰ～Ⅱ級CIN 11例，Ⅱ級CIN 8例，Ⅱ～Ⅲ級 CIN 3例，Ⅲ級 CIN 3例，共 25例(10.50%)。Ⅰ～Ⅱ級CIN中6例行CO2激光錐切術(shù)，其余19例行第2次宮頸環(huán)形電切術(shù)，術(shù)后1～3月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)均顯示為“炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變”。

2.3 HPV－DNA分型檢測變化

Ⅱ～Ⅲ級CIN和Ⅲ級CIN在宮頸環(huán)形電切術(shù)前、術(shù)后的HPV－DNA檢測結(jié)果無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表1。

表1 LEEP術(shù)前、術(shù)后HPV－DNA分型檢測結(jié)果

2.4 手術(shù)后隨訪與復(fù)發(fā)

手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)9例(3.78%)術(shù)后病理檢查切緣陰性者在術(shù)后7～22月復(fù)發(fā)，經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查以及陰道鏡下活檢，診斷為Ⅰ～Ⅱ級CIN 4例，Ⅱ級CIN 3例，Ⅱ～Ⅲ級CIN 1例，Ⅲ級CIN 1例。9例復(fù)發(fā)患者均再行宮頸環(huán)形電切術(shù)并術(shù)后隨訪，在術(shù)后5～7月的第2次復(fù)查時(shí)，細(xì)胞學(xué)檢查和HPV分型檢測均為陰性，陰道鏡檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。除去25例殘留病灶和9例復(fù)發(fā)患者，204例患者中HPV持續(xù)陽性(高危型)者均進(jìn)行了陰道鏡檢查及其鏡下病理活檢，結(jié)果為慢性宮頸內(nèi)膜炎，均陰道局部應(yīng)用抗HPV藥物3～5個(gè)療程，按照上述術(shù)后復(fù)查方式復(fù)查。

3 討論

宮頸癌的早診、早治問題已顯得非常迫切。目前，對于宮頸癌發(fā)病的兩大關(guān)鍵問題已經(jīng)明確:一是宮頸癌的發(fā)病漸變過程，由Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級CIN原位癌發(fā)展到早期浸潤癌直到浸潤癌約需10年時(shí)間，進(jìn)展概率分別為15%，30%，45%，逆轉(zhuǎn)率分別為45%，40%，30%;二是宮頸癌前病變，即CIN與高危型HPV感染密切相關(guān)。隨著對宮頸病變的廣泛普查和宮頸檢查三階梯法的應(yīng)用，極大地提高了CIN的檢出率，應(yīng)用宮頸環(huán)形電切術(shù)治療簡單、方便、可行[2－3]。目前，普遍認(rèn)為Ⅰ級CIN一般兼有低危型和高危型的HPV感染，40% ～70%自然消退，原則上保守觀察隨訪，不作治療;Ⅰ級CIN病變持續(xù)2年以上者可隨訪亦可治療，若陰道鏡檢查滿意可采用切除或破壞治療，若不滿意則行診斷性宮頸環(huán)形電切術(shù)治療;Ⅱ級和Ⅲ級CIN應(yīng)積極治療，不允許觀察，特殊人群(如孕婦)除外，陰道鏡滿意者可行破壞性治療或診斷性切除術(shù)，陰道鏡不滿意者行診斷性切除術(shù)，而子宮全切術(shù)不應(yīng)作為初始治療手段[4－5]。

本研究中，患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，多數(shù)僅有輕到中度下腹脹痛，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后不需要住院或留院觀察，術(shù)后脫痂期流血量少(僅21例出現(xiàn)出血量多，經(jīng)局部處理后均明顯好轉(zhuǎn))，患者花費(fèi)少、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。

近年來，大量臨床資料、流行病學(xué)與基礎(chǔ)研究已證實(shí)宮頸癌是一種感染性疾病，是惡性腫瘤中唯一病因明確的癌癥。高危型HPV感染一般平均持續(xù)8～24月可發(fā)生CIN，再持續(xù)8～12年可發(fā)生浸潤癌。如果阻斷高危型HPV的持續(xù)感染，就可以防止CIN的發(fā)生、進(jìn)展，進(jìn)而防止宮頸癌的發(fā)生。因此CIN和宮頸癌是可以預(yù)防、治療和治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除、阻斷高危型HPV感染。本研究結(jié)果表明，宮頸環(huán)形電切術(shù)對宮頸高危型HPV感染的清除作用明顯。宮頸環(huán)形電切術(shù)不僅能有效切除CIN病灶，也能在相當(dāng)程度上阻斷高危型HPV的持續(xù)感染，這對于防止CIN進(jìn)展到宮頸癌具有十分重要的作用[6]。

當(dāng)前對Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN特別是Ⅲ級CIN的治療方式有一定的爭議，而且還有人將Ⅲ級CIN作為子宮全切的初始指征。大量對照研究證實(shí)，宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)相比，在病灶清除、術(shù)后HPV感染持續(xù)時(shí)間等方面并沒有顯著差異;而宮頸環(huán)形電切術(shù)操作簡單易行，手術(shù)過程安全，術(shù)后并發(fā)癥極少，患者恢復(fù)快，宮頸塑形好，治療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。本研究證實(shí)，宮頸環(huán)形電切術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN安全有效，術(shù)后殘留灶和病變復(fù)發(fā)的發(fā)生率低，且再次施行宮頸環(huán)形電切術(shù)亦可靠有效。

宮頸環(huán)形電切術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN，不僅手術(shù)簡單、并發(fā)癥輕微且發(fā)生率低，而且在有效切除CIN病灶的同時(shí)，能有效清除高危型HPV，阻斷HPV的持續(xù)感染，從而有效防止宮頸癌的發(fā)生。

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