歐念飛，蔣柳結(jié)，李紹東，李俊杰

(廣西桂東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西梧州543001)

目前，對于急性腦梗死患者多采用靜脈內(nèi)溶栓和擴(kuò)容等治療，由于溶栓藥物很少能到達(dá)血流緩慢或接近血流停止的閉塞段血管，療效不甚理想。隨著缺血半暗帶理論的提出以及血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，在急性腦梗死早期行動脈內(nèi)溶栓治療正逐步應(yīng)用于臨床，是目前腦梗死灶早期獲得再灌注，挽救瀕死腦組織的有效方法［1］。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2007年7月至2010年4月，在桂東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中患者122例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時間窗均在6 h內(nèi)，術(shù)前常規(guī)行頭部CT或磁共振成像檢查。②CT顱內(nèi)無出血或低密度影像，磁共振成像彌散加權(quán)像顯示腦梗死病灶。③無出血傾向，無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，無嚴(yán)重糖尿病史。④治療前血壓≤180/100 mm Hg。經(jīng)動靜脈聯(lián)合溶栓62例(聯(lián)合組)，其中男38例，女24例;年齡45～78歲，平均 65.2歲。經(jīng)動脈溶栓60例(動脈組)，男35例，女 25例;年齡 47～76歲，平均63.3歲。

1.2 溶栓方法 分型:根據(jù)文獻(xiàn)［2］閉塞血管分型法分型。聯(lián)合組:急診入院即刻靜脈輸入尿激酶50×104U，同時準(zhǔn)備動脈內(nèi)溶栓治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，超選擇將微導(dǎo)管狹窄或閉塞部位，微導(dǎo)管頭端盡量送置血栓中部，將尿激酶25×104U溶于25 mL等滲鹽水中進(jìn)行輸注(1×104U/min)。每輸完25×104U進(jìn)行一次腦血管造影，了解閉塞血管再通情況，若血管未再通，再次同樣濃度和速度追加輸注尿激酶，總量＜150×104U，術(shù)后肝素維持抗凝24 h，常規(guī)檢測凝血機(jī)制，使活化部分凝血時間延長至治療前1.5～2倍。如術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即停止溶栓，可輸注1 U新鮮血漿，使纖維蛋白＞1 g/L。動脈組:動脈內(nèi)溶栓方法和術(shù)后肝素維持抗凝治療同聯(lián)合組。

1.3 影像學(xué)評價 血管再通標(biāo)準(zhǔn):0級，無變化;1級，栓子移動但無相應(yīng)的血液灌注改變;2級，部分再通并有＜50%的缺血區(qū)灌注;3級，完全或接近完全再通，缺血區(qū)完全恢復(fù)灌注。將上述0級和1級合并視為未通，2級為部分再通，3級為完全再通。

1.4 臨床療效評價 采用歐洲卒中量表(stroke scale of Europe，ESS)評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況。分別在治療前和治療后6 h、24 h、7 d、30 d進(jìn)行評分。ESS＜50分為重癥，50～94分為輕癥，95～100分為痊愈。

1.5 臨床療效評定 根據(jù)1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議通過的“腦卒中者臨床神經(jīng)功能缺失程度評分標(biāo)準(zhǔn)”和“臨床療效標(biāo)準(zhǔn)”分別對治療前后30 d進(jìn)行療效評定。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)為①基本痊愈:功能缺失評分減少91%～100%，病殘程度為0。②顯著進(jìn)步:功能缺失評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級;③進(jìn)步:功能缺失評分減少18%～45%，病殘程度為3級以上;④無變化:功能缺失評分減少0%～17%;⑤惡化:功能缺失評分增加;⑥死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包分析處理，率的比較采用χ2，等級資料采用秩和檢驗，兩組患者治療前后各時間點ESS評分采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后血管再通情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型較好，Ⅲb、Ⅲc型次之(表1)。

表1 兩組患者血管閉塞溶栓治療后血管再通情況 (分)

2.2 ESS評分情況 聯(lián)合組治療后ESS評分明顯高于動脈組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著治療時間延長，ESS評分增高逐漸增高(表2)。兩組患者的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.99，P ＜0.05)(表 3)。

表2 兩組患者治療前后ESS評分情況

表3 兩組患者的療效比較

2.3 顱內(nèi)出血的發(fā)生率 聯(lián)合組顱內(nèi)發(fā)生率為6.4%(4/62)，動脈組為 8.3%(5/60)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)。聯(lián)合組因大面積腦出血經(jīng)開顱手術(shù)治療后植物生存1例，死亡1例;動脈組死亡2例。

2.4 影像學(xué)檢查 所有病例均行頭部CT或磁共振成像復(fù)查。聯(lián)合組:21例梗死灶無變化，11例縮小，16例消失，6例擴(kuò)大5例發(fā)生腦出血;動脈組:21例梗死灶無變化，11例縮小，16例消失，6例擴(kuò)大5例發(fā)生腦出血。兩組9例合并腦出血患者經(jīng)治療后5例恢復(fù)良好，4例愈后不良(3例死亡，1例植物生存)。

3 討論

經(jīng)靜脈溶栓可及時的使藥物通過全身循環(huán)作用于血栓，由于全身血液的稀釋使血栓的局部難以達(dá)較高的藥物濃度，頸內(nèi)動脈和大腦中動脈主干閉塞的再通率低［2］。動脈內(nèi)溶栓難以改善整個腦血流的高凝狀態(tài)，把兩者結(jié)合起來充分發(fā)揮其優(yōu)點，避免其缺點，理論上能夠獲得較好的血管再通率和臨床效果。單純動脈內(nèi)溶栓的血管再通率各家報道不一，一般為49%～64%，也有報道最高可達(dá)75%［3］。本研究血管再通率和療效聯(lián)合組均較動脈組高。除及時靜脈給藥外，采用動脈內(nèi)追逐式溶栓法，即根據(jù)前后循環(huán)情況，必要時用導(dǎo)絲導(dǎo)管機(jī)械地穿透血栓，進(jìn)行血栓前后及血栓內(nèi)注藥溶栓，它能最大限度地增加藥物與栓子的接觸面積，增加局部藥物濃度，易于溶通。血管閉塞部位越遠(yuǎn)，溶栓后再通率越高，效果越好。關(guān)于溶栓的時間窗，目前強(qiáng)調(diào)越早越好，在頸動脈系統(tǒng)為6 h，椎-基底動脈系統(tǒng)可延長至24 h。本組均嚴(yán)格掌握在6 h以內(nèi)。尿激酶的用量一般為50×104～125×104U，極限量為150×104U。從本研究結(jié)果來看≤125×104U即可獲得良好的效果。

溶栓的主要并發(fā)癥是腦出血和腦水腫。本研究術(shù)后并發(fā)腦出血9例(占7.4%)。閉塞血管溶通后的再灌注損傷，可引起腦出血和腦水腫，其嚴(yán)重程度與腦梗死面積和獲得溶栓的時間密切相關(guān)，除嚴(yán)格掌握排除標(biāo)準(zhǔn)、藥物劑量和給藥速度外，還應(yīng)給予脫水治療，同時防治其他并發(fā)癥。

［1］Alberts MJ.Genetics of cerebrovascular disease［J］.Stroke，2004，35(2):342-344.

［2］Theron J，Coskum O，Huet H，et al.Cervical automated discectomy.Report of 150 cases and evolution in the management of failure cases［J］.Interv Neuroradiol，1996，2(1):34-44.

［3］Bourekas EC，Slivka AP，Shah R，et al.Intraarterial thrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stroke［J］.Neursurgery，2004，54(1):39-44.