韓利疇，王 棟

(1.海南省文昌市錦山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，海南文昌571300;2.海南省文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南文昌571300)

糖尿病作為危害人類健康的慢性疾病，發(fā)病率越來(lái)越高，引起人們的日益關(guān)注。我國(guó)現(xiàn)有將近1億糖尿病患者，其中90%以上的患者為2型糖尿病(type 2 dibetes mellitus，T2DM)［1］。T2DM 患者常伴有脂代謝紊亂，常見(jiàn)的有高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥，T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。血管內(nèi)皮功能失調(diào)不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，而且也參與了急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病過(guò)程［2］。近年的大量研究認(rèn)為，調(diào)脂藥物能減少心血管事件發(fā)生，其比較肯定的機(jī)制是降低膽固醇水平，可能的機(jī)制是改善內(nèi)皮功能［3］。他汀類藥物近年來(lái)得到廣泛研究，本研究的目的旨在觀察辛伐他汀對(duì)初發(fā)T2DM患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與血管內(nèi)皮舒張功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年1月至2009年5月我院門診或住院的初發(fā)T2DM合并高脂血癥患者120例，其中男65例，女55例，年齡32～77(54.0 ±7.2)歲。全組對(duì)象均符合WHO［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)據(jù)表分為辛伐他汀治療組和對(duì)照組，治療組70例，對(duì)照組50例。辛伐他汀治療組，年齡(57.8±6.0)歲;男35例，女35例。對(duì)照組，年齡(55.8±8.2)歲，男30例，女20例。兩組患者年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白以及高血壓等組間比較具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用正規(guī)胰島素降糖治療基礎(chǔ)上，將其血糖控制在以下范圍:空腹血糖(FBS)≤6.0 mmol/L和餐后 2 小時(shí)血糖(2hBS)≤10.0 mmol/L。所有患者在用藥前1個(gè)月停用其他降脂藥物。治療組予以辛伐他汀片(20 mg/片)，每晚頓服20 mg，8周為1個(gè)療程，連續(xù)治療16周，即4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后兩組患者的空腹血糖、血脂及肝腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②兩組患者在治療前、治療后4個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲顯像儀探頭頻率5.0～10.0 MHz，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，連續(xù)測(cè)定2個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。③采用彩色多普勒B超，受試者于安靜狀態(tài)下取仰臥位，于左肘上2～15 cm處探測(cè)肱動(dòng)脈縱切面，獲得清晰圖像后固定探頭位置不變，在舒張末期測(cè)量其內(nèi)徑，取2個(gè)心動(dòng)周期平均值。測(cè)定休息狀態(tài)下內(nèi)徑(D0)。標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式血壓袖帶充氣加壓至280 mm Hg，維持4 min后放氣，于放氣后60～90 s內(nèi)測(cè)定的肱動(dòng)脈內(nèi)徑為反應(yīng)性充血內(nèi)徑(D1)，再休息10 min后，舌下含服硝酸甘油片0.5 mg，4 min后測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D2)。內(nèi)皮依賴性舒張功能(EDD)以(D1－D0)/D0×100%表示，非內(nèi)皮依賴性舒張功能(EIDD)以(D2－D0)/D0×100%表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度變化 治療后，治療組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

2.2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能的比較 與對(duì)照組相比，治療組的患者在治療后的肱動(dòng)脈EDD及EIDD有顯著性改善(均P＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較 (mm)

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能的比較

3 討論

T2DM患者常伴有脂代謝紊亂，使其動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率顯著增高，從而使T2DM患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。糖尿病血管病變的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化，其本質(zhì)是一種慢性炎性反應(yīng)，動(dòng)脈硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)多種致病因素引起內(nèi)膜損傷后作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果，脂質(zhì)、糖化血紅蛋白等致病因素在這一過(guò)程中扮演重要角色，而且血管內(nèi)皮功能失調(diào)可加速動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。血脂代謝紊亂和胰島素抵抗對(duì)血管內(nèi)皮的損傷機(jī)制可能是由于脂肪組織分泌或表達(dá)過(guò)多細(xì)胞活性因子，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常分泌和調(diào)節(jié)作用，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)［5］。因此，改善血管內(nèi)皮功能是重要目標(biāo)。血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)之一［6］。內(nèi)皮功能紊亂不僅觸發(fā)早期動(dòng)脈粥樣硬化，而且在AMI的發(fā)展中發(fā)揮重要作用［7］。另有研究表明［8］，AMI不僅與冠狀動(dòng)脈狹窄有關(guān)，而且與其內(nèi)皮功能的損害關(guān)系密切，這種內(nèi)皮功能損害主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙和內(nèi)皮依賴性血漿纖溶活性減低，前者是內(nèi)皮功能損傷的主要表現(xiàn)，與血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)特別是一氧化氮的活性降低有關(guān)。辛伐他汀為尿促性素輔酶A還原酶抑制劑，通過(guò)抑制尿促性素輔酶A還原酶，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，通過(guò)受體途徑促進(jìn)肝臟對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的攝取，升高高密度脂蛋白膽固醇，促使斑塊內(nèi)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分和炎性細(xì)胞，減輕炎性反應(yīng)，影響血管平滑肌細(xì)胞增殖，干擾血小板聚集、凝血及纖溶過(guò)程，促進(jìn)膠原纖維增多，防止斑塊基質(zhì)降解，從而促使粥樣斑塊穩(wěn)定及體積縮?。?，10］。本研究應(yīng)用辛伐他汀對(duì)初發(fā) T2DM患者進(jìn)行治療4個(gè)月后，與治療前比較，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度變薄，血管內(nèi)皮舒張功能明顯改善。提示對(duì)初發(fā)T2DM患者早期使用辛伐他汀類可有效防止動(dòng)脈硬化發(fā)展。其作用機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):降低血脂沉積，抑制血管平滑肌細(xì)胞增生;抑制糖化血紅蛋白損傷動(dòng)脈內(nèi)膜后引起的炎性反應(yīng)，降低內(nèi)皮細(xì)胞通透性，控制內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)炎性因子、生長(zhǎng)因子和黏附因子的過(guò)度表達(dá);降低內(nèi)皮素，改善內(nèi)皮功能，改善動(dòng)脈彈性功能。因此，對(duì)于T2DM患者，應(yīng)用辛伐他汀可以有效改善患者的血管狀況，減少頸動(dòng)脈血管厚度，有效改善血管內(nèi)皮舒張功能，抑制動(dòng)脈硬化。

［1］潘長(zhǎng)玉.加強(qiáng)糖尿病防治，努力減輕糖尿病負(fù)擔(dān)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，80(3):165-166.

［2］Makin AJ，Blann AD，Chung NA，et al.Assessment of endothehal damage in atherosclerotic"aseual"disease by quantification of circulating endothelial cells.Relationship with yon Willebrand factor and tissue factor［J］.Eur Heart J，2004，25(5):371.

［3］Spin JM，Vagelos RH.Early use of statins in acute coronary syndromes［J］.Curt Atheroscler Rep，2003，5(1):44.

［4］Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the joint international and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standarization of clinical nomenclature［J］.Circulation，1979，59:607-609.

［5］Singhal A.Endothelial dysfunction:role in obesity-related disorders and the early origins of CVD［J］.Proc Nutr Soc，2005，64(1):15-22.

［6］Johnson NP，Gould KL.Clinical evaluation ofa new concept:resting myocardial perfusion heterogeneity quantified by markovian analysis 0f PET identifies coronary microvaseular dysfunction and early atherosclerosis in 1，034 subjects［J］.J Nucl Med，2005，46(9):1427.

［7］Stanley C，Robert W，Christopher A，et al.Endothelial dysfunction in patients with recent myocardial infarction and hyperhomocysteinaemia:efects of vitamin supplementation［J］.Clin Sci(Lond)，2005，108(1):65-72.

［8］Hillis GS，Pearson CV，Harding SA，et al.Efects of a brief course of azithromycin on soluble cell adhesion molecules and markers of innammation in survivors of an acute coronary syndrome:a double blind，randomized，placebo-controlled study［J］.Am Heart J，2004，148(1):72.

［9］王增武，滿榮海，史平.他汀類藥物預(yù)防心血管事件的非調(diào)脂機(jī)制［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2003，24(1):1-4.

［10］中華心血管病雜志編輯委員會(huì)血脂異常防治對(duì)策專題組.血脂異常防治建議［J］.中華心血管病雜志，1997，25(13):169.