谷 彬，王東海

(唐山市協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，河北唐山063000)

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(obstructive sleep apnoea syndrome breathing，OSAHS)以單純性腺樣體肥大或腺樣體和扁桃體同時(shí)肥大為主要表現(xiàn)。而腺樣體肥大可以引起兒童慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、兒童OSAHS等并發(fā)癥［1，2］，若未及時(shí)治療將導(dǎo)致頜面發(fā)育及生長發(fā)育的障礙。由于長期低通氣而導(dǎo)致睡眠障礙的總發(fā)生率為 27.11%［3］，其中鼾癥的發(fā)生率為 7%［4］，同時(shí)兒童OSAHS可能存在行為心理方面的問題［5］，引起患兒記憶力減退、上課注意力不集中、多動(dòng)等行為學(xué)異常改變。手術(shù)是治療兒童OSAHS一種最有效的方法。本研究對傳統(tǒng)手術(shù)及鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力系統(tǒng)兩種手術(shù)方法后患兒的臨床療效及心理行為異常改善進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年2月至2009年2月，選取370例患兒均具備夜間睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力等臨床癥狀和心理行為異常，如上課注意力不集中、記憶力減退、多動(dòng)等癥狀。全部患兒半個(gè)月內(nèi)均無上呼吸道感染病史。體檢:鼻內(nèi)鏡下多見鼻腔膿涕積存，腺樣體明顯肥大，呈橘瓣樣外觀，部分凸入后鼻孔，約60%患者不能窺清咽鼓管口。患兒術(shù)前行鼻咽側(cè)位X線側(cè)位片A/N≥0.71或鼻竇冠位CT檢查回報(bào):腺樣體肥大。患兒行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)，呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h，伴最低血氧飽和度＜0.90。將符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒，隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)組(A組)160例，平均年齡6.5(2.5～15)歲。鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組(B組)210例，平均年齡7(3～16)歲。

1.2 手術(shù)設(shè)備 傳統(tǒng)術(shù)式組(A組):腺樣體刮刀、刮匙等。鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)術(shù)式組(B組):70°鼻內(nèi)鏡以及光源、鼻切割鉆動(dòng)力系統(tǒng)(Medtronic-XOMED)及腺樣體刀頭(0°、40°反向切割頭)，圖像監(jiān)視系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 A組:患兒仰臥，先經(jīng)口氣管插管全麻，置Davis開口器，經(jīng)口腔放入腺樣體刮刀、刮匙，將腺樣體刮下，棉球壓迫止血。術(shù)中行鼓膜穿刺沖洗24例，均未行鼓膜置管。B組:患兒仰臥，經(jīng)口氣管插管全麻，置Davis開口器，經(jīng)雙側(cè)鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，一端從口腔拉出，向上牽拉起軟腭，用止血鉗固定導(dǎo)尿管兩端。70°鼻內(nèi)鏡直視下，使用鼻切割鉆(Medtronic-XOMED)0°腺樣體刀頭，采用扁桃體囊內(nèi)切除術(shù)［6］均使扁桃體進(jìn)入扁桃體窩，距舌腭弓2 mm以上，貼近被膜。經(jīng)口插入70°鼻內(nèi)鏡，經(jīng)口用40°反向切割刀頭徹底切除腺樣體，尤其是重點(diǎn)切除凸入后鼻孔內(nèi)和壓迫咽鼓管咽口周邊的腺樣體組織。本組術(shù)中54例鼓膜穿刺沖洗，8例鼓膜置管。

1.4 隨訪觀察指標(biāo) A組術(shù)后平均隨訪14(8～24)個(gè)月，B組平均隨訪16(8～26)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對心理行為異?；純壕卺t(yī)師指導(dǎo)下，家長對其進(jìn)行心理干預(yù)治療。觀察比較術(shù)前及術(shù)后兩組患兒睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力、上課注意力不集中、記憶力減退、多動(dòng)等7項(xiàng)指標(biāo)。療效診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀消失，恢復(fù)正?；虬Y狀改善為治愈或有效;②癥狀無變化或比術(shù)前嚴(yán)重，為無變化或加重。隨訪時(shí)檢查包括鼻咽X線側(cè)位片、鼻內(nèi)鏡檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等。觀察咽部有無鼻咽閉鎖、狹窄及扁桃體再度增生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組各指標(biāo)治療有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 B組鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組在睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力、上課注意力不集中、多動(dòng)癥狀改善方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組A組(P＜0.05)，在記憶力減退的改善上兩組無明顯差異。兩種術(shù)式術(shù)后均無飲水反流，鼻咽閉鎖等并發(fā)癥。A組術(shù)后13.1%(21例)病例存在腺樣體殘留，B組無腺樣體殘留，扁桃體術(shù)后再度增生肥大為12.8%(27例)。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查兩組OSAHS相關(guān)指標(biāo)均明顯改善。術(shù)后隨訪結(jié)果表1。

表1 A組和B組術(shù)后臨床癥狀及心理行為改善情況

3 討論

生理性腺樣體肥大和扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童OSAHS最主要的病因。如何通過手術(shù)方法最大限度地改善患兒的臨床癥狀、減少各種并發(fā)癥一直以來都是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。該研究對370例患者進(jìn)行兩種不同手術(shù)方式治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)的分析比較。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式，由于術(shù)者不能直視腺樣體增生情況，手術(shù)常存在部分腺樣體殘留(尤其是凸入后鼻孔部分)及各種并發(fā)癥，如咽鼓管咽口、圓枕的損傷、鼻咽部粘連的發(fā)生。鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的手術(shù)方法，能徹底切除腺樣體，不損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了很多并發(fā)癥的發(fā)生［7］。切割鉆快速精確地操作減少了出血，患者術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快。研究結(jié)果表明，B組在術(shù)后改善患兒臨床癥狀及心理行為等各項(xiàng)指標(biāo)的有效率均較A組明顯提高。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的手術(shù)方式治療兒童OSAHS安全而有效，縮短了患兒的住院時(shí)間，同時(shí)也由于術(shù)后痛苦小、反應(yīng)輕、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)減輕了患兒對治療疾病的恐懼感，顯著的療效還增強(qiáng)了兒童對醫(yī)師的信賴及徹底治療疾病的信心，對術(shù)后醫(yī)師指導(dǎo)下家長配合實(shí)施心理干預(yù)治療有心理行為異常的兒童也有明顯的優(yōu)勢，因此臨床上值得推廣。

［1］畢芳妮，李東升，付明華，等.兒童腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎臨床分析［J］.聽力學(xué)及語音疾病雜志，2005，13(4):281-282.

［2］冼志雄，李蘭，梁振江，等.鼻咽側(cè)位片與電子鼻咽鏡診斷兒童腺樣體肥大價(jià)值的比較［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，10(21):996-998.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)，《中華耳鼻咽喉雜志》編委會(huì).阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成型術(shù)適應(yīng)證［J］.中華耳鼻咽喉雜志，2002，37(6):403-404.

［4］Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First plance-resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123(1 Pt 1):9-16.

［5］Tran KD，Nguyen CD，Weedon J，et al.Child behavior and quality of life in pediatric obstructive sleep apnea［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，131(1):52-57.

［6］Derkay CS，Darrow DH，Welch C，et al.Post-tonsillectomy，morbidity and quality of life in pediatric patients with obstructive tonsil and adenoid microdebrider vs electrocautery［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134(1):114-120.

［7］Lo S，Rowe-Jones J.How we do it:transpolar suction diathermy adenoid ablation under direct vision a 45 degree endoscope［J］.Clin Otolaryngol，2006，31(5):440-442.