張 芃

(山東省單縣中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東單縣274300)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephroparhy，IMN)是成人腎病綜合征的常見(jiàn)類型之一，僅次于IgA腎病和系膜增生性腎炎［1］。在我國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的10%，IMN的長(zhǎng)期預(yù)后多樣，部分患者可以自發(fā)性緩解，部分患者可進(jìn)展為腎功能不全，甚至發(fā)展至終末期腎病或者死于相關(guān)并發(fā)癥［2］。而膜性腎病(membrauous nephropathy，MN)患者大多呈良性進(jìn)展，約50%的患者在5～18年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰竭，但持續(xù)時(shí)間是MN患者向終末期腎衰竭發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。近年來(lái)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)對(duì)MN患者預(yù)后的預(yù)測(cè)更直接、更有特異性，較被重視的是腎小管間質(zhì)病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)［4，5］。本研究對(duì)54例MN患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討FSGS對(duì)IMN患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年12月至2008年12月經(jīng)腎活檢確診的54例IMN患者，排除自身免疫性疾病、腫瘤、感染及藥物等繼發(fā)性因素。明確診斷為IMN，其中男32例，女22例;年齡范圍18～75歲，平均(46±20)歲，發(fā)病到就診時(shí)間間隔1 d至4年，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月。所有患者均行電鏡檢查，觀察超微結(jié)構(gòu)，將其病理改變分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，若同時(shí)有兩個(gè)分期，則以較高的分期為最終的分期。

1.2 方法 通過(guò)觀察住院患者病獲取患者的一般資料，包括血壓、血肌酐、血清白蛋白、總膽固醇、24 h尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過(guò)率等。所有患者根據(jù)是否伴有FSGS，將其分為伴FSGS組(FSGS+組)和不伴FSGS組(FSGS－組)。分析兩組患者的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后的差異。

1.3 觀察指標(biāo) 血肌酐＞135 μmol/L或血肌酐水平升高超過(guò)基礎(chǔ)值的50%為腎臟死亡。腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 mL/(min·1.73 m2)或透析的為終末期腎病患者。在腎功能穩(wěn)定的前提下，24 h尿蛋白定量在0.2～2.0 g為部分緩解;24 h尿蛋白定量＜0.2 g為完全緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床和病理特點(diǎn)比較 在腎活檢前，F(xiàn)SGS+組的病程、血肌酐水平和高血壓發(fā)生率高于FSGS－組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者的預(yù)后比較 在隨訪期間，兩組患者的腎臟死亡和臨床死亡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。FSGS+組的緩解率為 32.1%(9/28)，F(xiàn)SGS－組61.5%(16/26)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表2)。

3 討論

近年來(lái)，F(xiàn)SGS病變?cè)贗MN發(fā)生發(fā)展中的作用受到研究者的重視。有學(xué)者將26例年齡、性別及MN分期、存在FSGS病變的MN患者與24例僅表現(xiàn)為IgM腎病患者進(jìn)行了比較，證實(shí)前一組患者不僅存在較嚴(yán)重的腎小管和間質(zhì)病變，而且高血壓，鏡下血尿的發(fā)生率及24 h尿蛋白水平也明顯增高［4］;伴FSGS的MN患者48%進(jìn)展至終末期腎衰竭，而單純表現(xiàn)為IgM腎病的患者僅有13%發(fā)展到終末期腎衰竭，表明FSGS在MN的進(jìn)程中起著重要的作用。有研究者強(qiáng)調(diào)MN范圍的蛋白尿，同時(shí)也是較迅速地進(jìn)展至慢性腎功能不全的標(biāo)志。

表1 兩組患者的臨床和病理特點(diǎn)比較

表2 兩組患者的預(yù)后情況比較

近年來(lái)，F(xiàn)SGS對(duì)MM患者預(yù)后的影響受到研究者的關(guān)注。Dumoulin等［2］對(duì)72例IMN患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴有FSGS的IMN患者較容易進(jìn)展為腎功能不全，同時(shí)，F(xiàn)SGS是IMN患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且其重要性超過(guò)血肌酐和尿蛋白定量等臨床指標(biāo)。Lee等［6］對(duì)95例IMN患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)伴有FSGS的患者進(jìn)展為腎衰竭的例數(shù)明顯多于不伴有FSGS的患者。Wakai等［7］對(duì)52例FSGS樣病變的IMN患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴FSGS的患者腎臟存活率明顯低于不伴FSGS的患者，且伴FSGS的患者的尿蛋白定量增高、高血壓發(fā)病率較高、初診時(shí)血肌酐水平較高。

本研究對(duì)比分析了FSGS+組和FSGS－組臨床病理特征的差異，發(fā)現(xiàn)FSGS+組患者的病程、血肌酐水平和高血壓發(fā)生率高于FSGS－組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于IMN患者合并FSGS時(shí)，提示患者的病程較長(zhǎng)。結(jié)果表明，F(xiàn)SGS+組患者的總緩解率低于FSGS－組，兩組患者的腎臟死亡和臨床死亡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與本研究屬于回顧性分析，樣本含量較小有關(guān)。關(guān)于FSGS對(duì)IMN患者預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步深入研究。

［1］Chen H，Tang Z，Zeng C，et al.Pathological demogralhy of nntive patients in a nephrology centdr in China［J］.Chin Med J(Engl)，2003，116(9):1377-1381.

［2］Dumoulin A，Hill GS，Montseny JJ，et al.Clinical and morphological prognostic factors in membranous nephropathy:significance of focal segmental glomerulosclerosis［J］.Am J Kidnry Dis，2003，41(1):38-48.

［3］梅長(zhǎng)林.對(duì)特發(fā)性膜性腎病治療的評(píng)價(jià)［J］.中華腎臟病雜志，2004，20(5):1377-1381.

［4］劉春鳳，徐元釗，丁小強(qiáng)，等.特發(fā)性膜腎病預(yù)后影響因素［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(2):192-197.

［5］Heeringa SF，Branten AJ，Deegens JK，et al.Focal segmental glomerulosclerosis is not a sufficient predictor of renal outcome in patients with membranous nephropathy［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22(8):2201-2207.

［6］Lee HS，Koh HI.Nature of progressive glomerulosculerosis in human membranous nephropathy［J］.Clin Nephrol，1993，39(1):7-16.

［7］Wakai S，Magil AB.Focal glomerulosclerosis in idiopathic membranous glomerulonephritis［J］.Kidney Int，1992，41(2):428-434.