宋劍濤 郭欣璐 袁敏立 任燕如 接傳紅 高健生

視網(wǎng)膜動脈阻塞分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）與視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO），是一種急重的眼科疾病，患病率 0.5‰到 1.5‰〔1〕，阻塞原因主要為栓塞、動脈管壁改變與血栓形成〔2〕。由于視網(wǎng)膜在短暫缺血后會引起不可逆性神經(jīng)細(xì)胞死亡，因此該病可導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能下降（視力在指數(shù)或更差）〔3-4〕，61%的 CRAO 患者最終視力低于 0.05〔5〕，嚴(yán)重影響患者的工作及健康〔6〕。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，完全性CRAO 105 min后，神經(jīng)視網(wǎng)膜的損害即為不可逆性〔3〕。有臨床報告稱CRAO所致視網(wǎng)膜缺血的時間小于72 h者有希望恢復(fù)一定的視力〔7〕，超過這個時間后很多患者的治療被放棄，使其永久性喪失視力。同時也有文獻(xiàn)提示，目前對人類視網(wǎng)膜能耐受多久缺血而不發(fā)生不可逆性損傷尚不明確〔8〕。那么，有關(guān)視網(wǎng)膜動脈阻塞治療的時間窗或者發(fā)病后多久仍值得積極治療就成為臨床醫(yī)生必須面對的一個問題。近年我科遇到很多因就診條件所限，或?qū)υ摬≌J(rèn)識不足，到就診時已距發(fā)病時間較長的患者（最短12 h，最長2個月），予采用常規(guī)療法、聯(lián)合中藥、促神經(jīng)修復(fù)藥物治療，獲得了意想不到的療效，希望對回答上述問題有所幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年9月到2009年1月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院一病區(qū)就診的視網(wǎng)膜動脈阻塞患者14例（15只眼），符合視網(wǎng)膜動脈阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：視力突然急性下降、傳入性瞳孔阻滯或瞳孔散大，視網(wǎng)膜灰白水腫，黃斑櫻桃紅，視網(wǎng)膜血管變細(xì)；排除血管炎、血管畸形者。其中男8例，女6例，年齡18～74歲；發(fā)病時間 12 h～60 d；CRAO 13只眼，BRAO 2只眼；視力從光感～0.4；1例患者為下頜關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素封閉注射后引起的雙眼CRAO。有關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)特征及臨床特征見表1。

1.2 視功能檢查

視力檢查用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，小于0.01的用數(shù)指、手動、光感、無光感表示。視野用October101視野計，采用LVP程序。

1.3 治療方法

所有患者經(jīng)門診確診后住院治療，立即給予舌下含服硝酸甘油，球后注射山莨菪堿，吸氧，靜脈滴注疏血通注射液、乙酰谷酰胺注射液，肌肉注射腺苷鈷胺注射劑，口服中藥，益氣通絡(luò)，方用黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍等。統(tǒng)計7 d、14 d、30 d的視力、視野結(jié)果。

1.4 視力改善的判定〔9〕

視力提高1行者；不及0.1的提高0.04及以上者；低于0.02的，視力從數(shù)指到0.02或大于0.02；從手動到數(shù)指；從光感到手動；從無光感到光感。

1.5 統(tǒng)計方法

用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，視力、視野比較用 t檢驗(yàn)（小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力后進(jìn)行比較）；兩分類指標(biāo)的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 例視網(wǎng)膜動脈阻塞患者病例資料

2 結(jié)果

2.1 視力

14例（15只眼）完成7 d治療，13例（14只眼）完成14 d治療，11例（12只眼）完成30 d治療。治療7 d，15只眼中有11只眼（73.33%）視力改善；治療14 d，14只眼中有11只眼（78.57%）視力改善；治療30 d，12只眼中有11只眼（91.67%）視力改善。治療7 d較治療前、治療14 d較治療7 d、治療30 d較治療14 d，患者視力均有改善（檢驗(yàn)統(tǒng)計量的概率分別為 P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05）（表 2，圖 1）。 隨訪半年，所有患者均視力穩(wěn)定。

初次就診時，15只眼中有10只眼存在視網(wǎng)膜水腫或伴有黃斑區(qū)櫻桃紅，另外5只眼視網(wǎng)膜水腫已經(jīng)消失。初診伴視網(wǎng)膜水腫患眼的療效較好，恢復(fù)最好的由治療前的數(shù)指/10 cm提高到0.8，最差的1例視力也由光感提高到0.04，而不伴水腫者，有2例視力提高1行，2例從數(shù)指提高到0.04及0.08，1例數(shù)指/20 cm提高到數(shù)指/50 cm。

表2 視網(wǎng)膜動脈阻塞患者不同治療時間的視力情況（眼數(shù)，%）

圖1 視網(wǎng)膜動脈阻塞患者治療前后的LogMar視力（）。治療前2.47±0.29，治療后 7 d 1.32±0.26，治療后 14 d 1.12±0.21，治療后 30 d 0.82±0.18；治療7 d較治療前、治療14 d較治療7 d、治療30 d較治療14 d視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗(yàn)統(tǒng)計量的概率分別為P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05。

2.2 視野

14例患者中有12例完成視野檢查。治療后視野平均敏感度 （mean sensitivity，MS）（11.42±2.56）dB，較治療前（5.83±1.67） dB 明顯改善（P＜0.05）（圖 2）。

圖2 視網(wǎng)膜動脈阻塞患者治療前后視野平均敏感度自身比較（n=12）

3 討論

目前治療視網(wǎng)膜動脈阻塞的手段主要有常規(guī)療法（按摩眼球、吸氧、降低眼內(nèi)壓、擴(kuò)張血管應(yīng)用）、導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合局部溶栓藥物動脈內(nèi)注射療法（local in-tra-arterial fibrinolysis，LIF）〔10-11〕和 Nd：YAG 激光擊栓術(shù)治療BRAO〔12-13〕。文獻(xiàn)報道該病的臨床研究多在視力突然下降后的6到15 h內(nèi)，治療時機(jī)一般認(rèn)為在發(fā)病后3～60 h內(nèi)，且越早越好，那么視網(wǎng)膜動脈阻塞治療的時間窗是什么呢？在動物實(shí)驗(yàn)中視網(wǎng)膜耐受缺血的時間是 3 h〔3〕，Hayreh SS〔14〕在中年、老年猴視網(wǎng)膜中央動脈夾持實(shí)驗(yàn)中觀察到，視網(wǎng)膜急性缺血后240 min后視神經(jīng)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層全部或幾乎完全損害，只有一些血管條件好的動物可以超出3 h的界限沒有損害，但能超過6 h是罕見的〔15-16〕。視網(wǎng)膜對局部缺氧極其敏感的，越早恢復(fù)循環(huán)，越有可能恢復(fù)視功能。

動物實(shí)驗(yàn)是通過夾持動脈使血管造成完全阻塞，與動物實(shí)驗(yàn)不同，臨床上的CRAO一般均為不完全性的，因此視網(wǎng)膜可耐受較長時間的缺血。根據(jù)文獻(xiàn)報告，因CRAO所致視網(wǎng)膜缺血的時間在72 h內(nèi)者，有希望恢復(fù)一定的視力。本文報告的患者發(fā)病最短12 h，最長60 d，通過積極治療，采取常規(guī)療法聯(lián)合中藥治療取得了顯著療效，7d時改善73.33%，14 d時改善78.57%，30 d時改善91.67%，在治療的30 d內(nèi)隨著治療時間的推移視功能逐步在恢復(fù)。由此可見，視網(wǎng)膜動脈阻塞的治療不能拘泥在傳統(tǒng)思維模式：即發(fā)病后1～3 d內(nèi)搶救，超出時間就放棄治療。應(yīng)該采取的對策是：只要發(fā)病后未經(jīng)?？瞥Ｒ?guī)治療者都要積極搶救，且時間窗還要足夠長，我們的臨床實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，部分患者在治療30 d后仍有視功能的進(jìn)一步改善。

視網(wǎng)膜水腫一般在視網(wǎng)膜動脈阻塞4到6周后逐漸消退，我們觀察到來診的15只眼中有10只眼仍有視網(wǎng)膜水腫，經(jīng)過治療后視力改善明顯，而來診時視網(wǎng)膜水腫消失者的治療效果差。因而視網(wǎng)膜動脈阻塞患者不論發(fā)病時間多久，只要視網(wǎng)膜水腫存在，就有治療的價值。據(jù)此推測，視網(wǎng)膜水腫存在與否是判斷視網(wǎng)膜動脈阻塞預(yù)后的有用指標(biāo)。

迄今，文獻(xiàn)中報告的視網(wǎng)膜動脈阻塞的治療無論是常規(guī)療法，還是LIF、Nd：YAG激光擊栓術(shù)都是從血管疏通著手，并且是在發(fā)病極短的時間內(nèi)進(jìn)行的。而實(shí)際視網(wǎng)膜動脈阻塞的治療還需要神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)治療。本組病例疏通血管和神經(jīng)修復(fù)治療并用，采用常規(guī)療法聯(lián)合益氣通絡(luò)中藥以及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，以疏通阻塞的視網(wǎng)膜動脈血管，盡可能改善視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀況。其中疏血通注射液由水蛭、地龍?zhí)崛∥锝M成，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，臨床用于急性腦梗塞；乙酰谷酰胺可改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力，改善腦功能；腺苷鈷胺促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)。結(jié)果表明療效顯著。

綜上所述，采用常規(guī)療法聯(lián)合中藥疏通血管、神經(jīng)修復(fù)治療視網(wǎng)膜動脈阻塞有效；治療時間窗不應(yīng)拘泥在傳統(tǒng)概念的發(fā)病3天內(nèi)，而且在發(fā)病后視網(wǎng)膜水腫沒消失之前治療可能更有價值。本組病例接受的是綜合治療，除了西藥外，還包括口服中藥及靜脈滴注疏血通注射液，中藥對視網(wǎng)膜動脈阻塞有一定療效，值得進(jìn)一步深入研究。視網(wǎng)膜動脈阻塞治療的時間窗也需要眼科醫(yī)生深入探究。

[1]Karjalainen K.Occlusion of the central retinal artery and retinal branch arterioles[J].Acta Ophthalmol， 1971，109 （suppl）：1-96.

[2]Duker JS.Retinal artery obstruction[M].//Yanoff M，Duker JS，Augsburger JJ， et al.Ophthalmology.St Louis： Mosby， 2004.

[3]Hayreh SS， Kolder HE，Weingeist TA.Central retinal artery occlusion and retinal tolerance time[J].Ophthalmology，1980，87（1）：75-78.

[4]Ros MA，Magargal LE，Uram M.Branch retinal-artery obstruction：A review of 201 eyes[J].Ann Ophthalmol 1989， 21（3）：103-107.

[5]Hayreh SS，Zimmerman MB.Central retinal artery occlusion：visual outcome[J].Am J Ophthalmol， 2005， 140（3）：376-391.

[6]Chia EM，Mitchell P，Rochtchina E，et al.Unilateral visual impairment and health related quality of life：the Blue Mountains Eye Study[J].Br J Ophthalmol， 2003， 87（4）： 392-395

[7]Augsburger JJ，Magargal LE.Visual prognosis following treatment of acute central retinal artery obstruction[J].Br J Ophthalmol 1980，64（12）：913-917.

[8]S Beatty， K G Au Eong.Acute occlusion of the retinal arteries： current concepts and recent advances in diagnosis and Management[J].J Accid Emerg Med 2000， 17（5）：324-329.

[9]Schmidt DP， Schulte-Monting J，Schumacher M.Prognosis of central retinal artery occlusion：local intraarterial fibrinolysis versus conservative treatment[J].AJNR Am J Neuroradiol， 2002， 23（8）：1301-1307.

[10]Beatty S，Au Eong KG.Local intra-arterial fibrinolysis for acute occlusion of the central retinal artery：a meta-analysis of the published data.Br J Ophthalmol， 2000， 84： 914-916.

[11]M Arnold， U Koerner， L Remonda， et al.Comparison of intra-arterial thrombolysis with conventional treatment in patients with acute central retinal artery occlusion[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005， 76（2）：196-199.

[12]Lim JY，Lee JY，Chung HW，et al.Treatment of branch retinal artery occlusion with transluminal Nd：YAG laser embolysis[J].Korean J Ophthalmol， 2009， 23（4）：315-317.

[13]Opremcak EM， Benner JD.Translumenal Nd：YAG laser embolysis for branch retinal artery occlusion[J].Retina， 2002， 22（2）： 213-216.

[14]Hayreh SS，Jonas JB.Optic disk and retinal nerve fiber layer damage after transient central retinal artery occlusion：an experimental studyinrhesusmonkeys[J].AmJOphthalmol，2000，129（6）：786-795.

[15]Marler JR，Tilley BC，Lu M，et al.Early stroke treatment associatedwith better outcome： the NINDS rt-PA Stroke Study[J].Neurology，2000， 55（11）：1649-1655.

[16]Kaste M.Approval of alteplase in Europe：will it change stroke management?[J].Lancet Neurol， 2003， 2（4）：207-208.