項敏泓 張興儒 李青松 劉龍明 周歡明 韓竹梅

結膜松弛癥（conjunctivochalasis，CCh）是一種老年人常見的年齡相關性眼病〔1-2〕，隨著人口老齡化加快，病人日趨增多。病人主訴眼部干澀、異物感、淚溢，嚴重病例伴有刺痛、灼痛感，角膜潰瘍或結膜下出血等，影響眼視覺和生活質量〔3-5〕。自2009年7月至2010年6月，我們在西藥常規(guī)療法基礎上，采用精杞明目湯治療肝腎陰虛型結膜松弛癥，取得了較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年9月～2010年6月在上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院眼科門診就診的結膜松弛癥患者共36例，應用隨機數字表法將其分為2組。精杞明目湯組：18例（36只眼），男8例，女10例；年齡65～81 歲，平均（70.95±5.42）歲；張興儒診斷分級標準〔3〕，I級3只眼，II級15只眼，III級14只眼，IV級4只眼。對照組：18例（36只眼），男7例，女11例；年齡67～80 歲，平均（71.35±4.57）歲；張興儒診斷分級標準〔3〕，I級 4 只眼，II級 14 只眼，III級 15 只眼，IV 級3只眼。2組在性別、年齡、病程等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入標準及排除標準

1.2.1 結膜松弛癥納入標準〔3-4〕：（1）患者有流淚、干澀、異物感等相關癥狀之一者。（2）裂隙燈檢查球結膜過度松弛成皺褶堆積在眼球與下瞼緣、內外眥部之間，阻礙淚液流向。（3）淚河異常。（4）觀察角膜、淚腺及淚點正常，無淚點狹小、閉塞或闕如，沖洗淚道通暢，無引起鼻淚管開口處阻塞的鼻腔病變或異常者，瞼緣無內外翻及倒睫。（5）無影響淚液學異常的其他眼病及全身性疾病，也無眼部手術史，3個月內未應用影響淚液的藥物。

1.2.2 中醫(yī)納入標準：在符合結膜松弛癥納入標準的病例中，按中醫(yī)標準入選，以肝腎陰虛型結膜松弛癥患者為觀察對象，表現為眼內干澀不爽，雙目頻眨，羞明畏光，白睛隱隱淡紅，久視后則諸癥加重，伴口干少津，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢，舌紅，苔薄，脈細。

1.2.3 病例排除標準：（1）患有瞼緣炎、瞬目異常、眼瞼位置異常等蒸發(fā)過強的干眼癥者；（2）有全身免疫性疾病，如Sjogren’s綜合征等；（3）閉角型青光眼或眼內壓增高者以及角膜炎患者；（4）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者；（5）有嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙以及糖尿病患者。

1.3 材料及儀器

裂隙燈顯微鏡（蘇州醫(yī)療器械廠生產），淚液檢測濾紙條和熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：人工淚液（0.1%玻璃酸鈉滴眼液）常規(guī)點眼，每日4次，治療3個月。

1.4.2 精杞明目湯組：在對照組局部藥物治療的基礎上，加用精杞明目湯口服治療。精杞明目湯藥物組成：黃精 20 g、枸杞子 15 g、麥冬 20 g、茯苓 10 g、炙甘草3 g、旱蓮草15 g、川芎3 g。水煎分2次服，每日1劑，治療3個月。

1.5 觀察指標

對所有結膜松弛癥患者進行癥狀評估和淚液功能評估，采用淚膜破裂時間（breakup time of tear film，BUT）評估結膜松弛癥患者淚膜的穩(wěn)定性，采用基礎Schirmer試驗評估結膜松弛癥患者淚液分泌量的變化。所有檢查均由同一人完成，收集治療前及治療后3個月各項結果進行比較。

1.5.1 眼部癥狀評價：采用國際眼表面疾病指數（ocular surface disease index，OSDI）積分法對患者進行眼部癥狀問卷調查評分。評價的癥狀：（1）畏光；（2）眼有異物感；（3）眼酸痛；（4）視物模糊；（5）低視力；（6）無法閱讀；（7）無法夜間駕駛；（8）無法電腦工作；（9）無法看電視；（10）刮風時眼不適；（11）干燥時眼不適；（12）開空調時眼不適。每項積分按癥狀持續(xù)時間計算，全部時間為4分，大部分時間為3分，一半時間為2分，小部分時間為1分，從未出現癥狀為0分，對12道題不必全部回答。OSDI積分計算公式為：（總積分數×25）/答題數，總分為100分。分數越高表明眼表面疾病越嚴重，該評分被認為具有客觀性、高效性和準確性〔2〕。 隨訪的第 1、2、3 個月采用填表方式詢問患者治療后自覺癥狀改善程度，第3個月OSDI積分在60分以上為無效，60～30分為改善，30分以下為治愈。

1.5.2 BUT測定：用1滴生理鹽水浸潤檢測試紙的熒光素鈉部分，將蘸濕部分輕輕接觸受試者的結膜。囑患者瞬目數次，使熒光素在角膜表面均勻分布。然后讓患者自然開大眼瞼，同時秒表計時，記錄從最后一次瞬目到角膜表面出現第1個黑斑的時間。重復3次，取其平均值。

1.5.3 基礎Schirmer試驗：在同一暗室內進行。檢查時間均為每天上午 10∶00—12∶00，檢查前結膜囊內滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1滴，5 min后，將濾紙圓頭端沿折線處折疊置于患者下瞼結膜囊中外1/3處，5 min后取出濾紙，測量濕長。重復2次，取其平均值。

1.6 統計學方法

應用SAS9.0統計軟件包對所有數據進行統計分析。計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼部癥狀

治療3個月后，精杞明目湯組18例36只眼中有11眼癥狀消失，16只眼改善，9只眼無效，有效率75.0%。對照組18例36只眼中有6只眼癥狀消失，10只眼改善，20只眼無效，有效率44.4%。精杞明目湯組的癥狀改善情況明顯好于對照組（P=0.03）（表1）。其中，精杞明目湯組Ⅲ級結膜松弛癥患者14只眼中6只眼無效，8只眼改善；Ⅳ級4只眼中3只眼治療無效，1只眼改善。而對照組Ⅲ級結膜松弛癥患者15只眼中14只眼無效，1只眼改善；Ⅳ級3只眼治療均無效；Ⅱ級14只眼中3只眼無效。可見對照組對Ⅲ、Ⅳ級結膜松弛癥患者眼部癥狀的改善效果不佳。

表1 2組結膜松弛癥患者眼部癥狀改善情況（眼數，%）

2.2 淚膜破裂時間（BUT）

2組治療前BUT差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，精杞明目湯組BUT較治療前明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組的BUT值也較治療前延長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。2組治療后 BUT差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

2.3 基礎Schirmer試驗

2組治療前基礎Schirmer試驗差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，精杞明目湯組基礎Schirmer試驗值較治療前增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。2組治療后基礎Schirmer試驗結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組結膜松弛癥患者治療前后淚膜破裂時間及基礎Schirmer試驗比較（）

表2 2組結膜松弛癥患者治療前后淚膜破裂時間及基礎Schirmer試驗比較（）

注：①治療前后組內比較，P＜0.05；②治療后組間比較，P＜0.05。

BUT（s） 基礎 Schirmer試驗（mm）治療前 治療后 治療前 治療后精杞明目湯組 36 7.72±2.90 10.38±3.97① 8.17±4.37 10.43±4.41①②對照組 36 7.84±3.02 9.24±4.17 8.15±4.25 8.47±3.21

3 討論

Mimura T調查東京醫(yī)科大學醫(yī)院就診的1416例1～94歲人群，結膜松弛癥患病率為85.24%〔2〕。李青松調查上海市曹楊新村街道≥60歲2110人（4220只眼）中有930例（1762只眼）患有結膜松弛癥，患病率為44.08%，其患病率隨著年齡增大而增高，呈現年齡相關性〔1〕。

結膜松弛癥是多因素作用的結果：松弛的結膜與其下方組織結合疏松，且過度變薄、彈性下降、張力降低，在瞬目或閉眼時下瞼緣張力增高向上推壓，使結膜明顯堆積在眼球與下瞼緣、內外眥部之間，形成皺褶，突出于眼表曲面〔6-7〕，進而影響淚液的流動、分布、排泄，擾亂了球結膜、淚液和瞼緣三者的平衡關系，使眼表自動反饋調節(jié)系統失調，導致了淚液動力學失衡為先，靜力失衡為主的變化。淚膜穩(wěn)定性下降，淚液中黏蛋白減少〔8〕，出現調節(jié)凋亡相關蛋白質和防御素等蛋白質組及酶的異常表達〔9〕，引起眼表淚液學異常的病理循環(huán)。

西醫(yī)有關結膜松弛癥治療的研究已較為完善，主要通過手術切除松弛球結膜和補充人工淚液為主〔10〕。但手術本身是一種創(chuàng)傷，且不容易為病人所接受，而人工淚液等藥物治療治標不治本，雖然能暫時緩解患者眼部刺激癥狀，但容易反復，對病程較重的結膜松弛癥患者無效。因此，為了尋找一種更加適宜的治療方法，我們把研究的角度轉向祖國傳統醫(yī)學。中醫(yī)學“整體觀念”和“辨證論治”的理論為本病的治療提供了一個新的思維角度。

結膜松弛癥在中醫(yī)學上屬于“白澀癥”的范疇，臨床表現主要有：眼內干澀不爽，雙目頻眨，羞明畏光，白睛隱隱淡紅，久視后則諸癥加重，伴口干少津，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢，舌紅，苔薄，脈細。其病機以肝腎陰虛為主：肝開竅于目，肝脈連目系，肝氣通于目，淚為肝之液，肝陰不足，目失濡養(yǎng)可致眼干澀不適；腎為水臟，主津液，腎陰不足則目外少潤澤之水，內缺充養(yǎng)之液，雙目干澀結膜松弛。肝腎陰虛貫穿了結膜松弛癥發(fā)生發(fā)展的全過程，并成為影響本病預后及轉歸的主要因素。

本研究中，我們依據中醫(yī)對結膜松弛癥的認識，在使用人工淚液的基礎上，采用精杞明目湯對該病的肝腎陰虛型患者進行治療，取得了較好療效。方中黃精、枸杞子、麥冬滋補肝腎，養(yǎng)陰生津，培補先天之精血；茯苓、炙甘草健脾益氣，以助精血生化之源；陰虛易生風、生內熱，取用旱蓮草既補肝腎之陰，又涼血清熱；川芎上行頭目，引藥上行。綜觀全方，既滋補肝腎又培補后天，起到養(yǎng)陰生津，潤澤眼目的作用。

從臨床結果上來看，精杞明目湯組治療眼部癥狀的有效率（75.0%）高于對照組（44.4%）（P=0.03）；精杞明目湯組的BUT值及基礎Schirmer試驗結果均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療后基礎Schirmer試驗結果與對照組比較有統計學意義的差異（P＜0.05），而對照組治療前后2項指標的差異無統計學意義（P＞0.05）。這表明聯合服用精杞明目湯在改善結膜松弛癥患者眼部癥狀，以及穩(wěn)定淚膜和改善淚液學異常方面優(yōu)于單純人工淚液治療，較常規(guī)西藥有一定優(yōu)勢。推測其機制可能是通過促進淚液分泌、維護淚膜穩(wěn)定而起到促進眼表組織損害修復的作用，具體情況尚待進一步的研究。

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