朱春玲

白內(nèi)障是全球第1位致盲眼病，目前藥物治療還不能有效地阻止或逆轉(zhuǎn)晶狀體混濁，手術(shù)治療仍然是治療該病的主要手段。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有手術(shù)切口小、切口自閉、手術(shù)反應(yīng)輕、術(shù)后視力恢復(fù)快、散光小等特點(diǎn)，但術(shù)中超聲探頭高頻振動(dòng)產(chǎn)生的能量及乳化顆粒等因素均會(huì)不可避免地對眼內(nèi)組織造成傷害，因此減少超聲乳化手術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性一直是超聲乳化技術(shù)研究的熱點(diǎn)。Infiniti Vision System超聲乳化儀是一種新的超聲乳化設(shè)備，被稱為扭動(dòng)模式超聲。不同于傳統(tǒng)模式超聲的前后振動(dòng)，它是一種左右橫向擺動(dòng)，振動(dòng)距離從傳統(tǒng)模式的80μm降到40μm，相當(dāng)于常規(guī)模式的一半。本研究針對扭動(dòng)模式超聲乳化術(shù)的有效性和安全性進(jìn)行前瞻性的臨床研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年2月至2010年8月在眼科住院的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者125例125只眼，按隨機(jī)化原則分為扭動(dòng)模式組和傳統(tǒng)模式組。扭動(dòng)模式組共64例 64 只眼，年齡 59～80 歲，平均年齡（70±14.82）歲，男34例，女30例；II級核 21只眼、III級核 29只眼、IV級核14只眼；右眼38只眼，左眼26只眼。傳統(tǒng)模式組共61例61只眼，年齡56～81歲，平均年齡（68±15.75）歲，男 32 例，女 29 例；II級核 20 只眼、III級核28只眼、IV級核13只眼；右眼37只眼，左眼24只眼。2組所有患者均無角膜病、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎、高度近視等病史，無眼部外傷和手術(shù)史，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)均大于1300/mm2。2組患者術(shù)前情況無明顯差異，具有可比性。

1.2 儀器與設(shè)備

Infinity超聲乳化儀（美國Alcon公司），包括扭動(dòng)模式手柄、常規(guī)模式手柄、MicroTip 0.9 mmABS30度超乳針頭，灌注套，I/A針頭；15°角膜穿刺刀，2.2 mm角膜穿刺刀，劈核鉤，顯微撕囊鑷等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)散瞳和表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，在10點(diǎn)位透明角膜做2.2 mm透明角膜隧道切口，2點(diǎn)位用15°穿刺刀做角膜側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑（玻璃酸鈉，愛維），連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm，平衡鹽溶液水分離，在劈核鉤協(xié)助下于囊袋內(nèi)將核分塊，按照不同分組分別使用扭動(dòng)手柄或傳統(tǒng)手柄乳化吸除晶狀體核，使用自動(dòng)注吸頭吸除殘留皮質(zhì)，黏彈劑撐起囊袋，植入后房折疊式人工晶狀體于晶狀體囊袋內(nèi)。清除前房內(nèi)黏彈劑，灌注液形成前房。術(shù)畢涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏），包扎術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.4 手術(shù)參數(shù)設(shè)置

2種模式超聲乳化手術(shù)均采用Infiniti Vision System白內(nèi)障乳化系統(tǒng)的連續(xù)模式，均使用相同的液流管理系統(tǒng)（Fluidic Management System，F(xiàn)MS），負(fù)壓均設(shè)定為 300 mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg），流量均設(shè)定為40 ml/min，灌注瓶高設(shè)定為120 cm，傳統(tǒng)累積釋放能量上限設(shè)定為45%，扭動(dòng)累積釋放能量上限設(shè)定為100%。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中所用超聲時(shí)間（ultrasound time，UST）和累積釋放能量（cumulative dissipated energy，CDE），檢查所有患者術(shù)前、術(shù)后1天、7天、30天的最佳矯正視力、角膜水腫程度，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

角膜水腫程度分級：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 13.0軟件包，用兩樣本t檢驗(yàn)比較扭動(dòng)模式組和傳統(tǒng)模式組UST、CDE，用卡方檢驗(yàn)比較術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力的差異，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)方法比較兩組間術(shù)后角膜水腫程度，雙側(cè)α值設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 平均累積釋放能量和超聲時(shí)間比較

2組不同核硬度患眼（II級、III級、IV級）分別比較，扭動(dòng)模式組所用平均累積釋放能量均少于傳統(tǒng)模式組，平均超聲時(shí)間也少于傳統(tǒng)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1，表 2）。

表1 術(shù)中使用的累積釋放能量比較（%）

表2 術(shù)中使用的超聲時(shí)間比較（秒）

2.2 術(shù)后1天及7天的角膜水腫程度

術(shù)前2組患者均無角膜水腫，部分患者術(shù)后早期出現(xiàn)輕中度的角膜水腫，2組患者術(shù)后均無4級角膜水腫。術(shù)后1天及7天角膜水腫程度扭動(dòng)模式組均輕于傳統(tǒng)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3，表4）。而術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，兩組均無角膜水腫病例。

表3 術(shù)后1天角膜水腫程度比較（眼數(shù)）

表4 術(shù)后7天角膜水腫程度比較（眼數(shù)）

2.3 術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力

術(shù)前患者最佳矯正視力無顯著差別，術(shù)后1天及7天扭動(dòng)模式組最佳矯正視力≥0.5的患者多于傳統(tǒng)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30天最佳矯正視力2組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力比較（眼數(shù)）

2.4 術(shù)中并發(fā)癥

所有超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中，均無后囊膜破裂、虹膜損傷、纖維滲出、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)日趨完美，已經(jīng)成為大多數(shù)眼科醫(yī)生治療白內(nèi)障的首選術(shù)式。越來越多的眼科醫(yī)師認(rèn)識到，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中盡可能縮短超聲時(shí)間和降低能量是減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。

傳統(tǒng)的超聲模式中能量來自于超乳針頭的縱向運(yùn)動(dòng)，即超聲針頭沿著手柄的長軸以直線性方式作前后運(yùn)動(dòng)，由此產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)能將晶狀體核乳化成易吸除的物質(zhì)。超聲累積釋放能量是手術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)傷的主要危險(xiǎn)因素，它在乳化粉碎晶狀體核的同時(shí)，會(huì)給眼內(nèi)其他組織帶來傷害，如虹膜損傷，角膜內(nèi)皮損傷，晶狀體后囊破損等，其中以角膜內(nèi)皮損傷導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫最為常見〔1，2〕。 角膜切口的灼傷〔3〕及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失量〔4〕都和術(shù)中超聲乳化能量相關(guān)。換能器將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定量的熱量，不斷流動(dòng)的灌注液在冷卻乳化針頭的同時(shí)，也將產(chǎn)生的熱量帶出眼外。如果在超聲乳化過程中中斷前房灌注液數(shù)秒，將發(fā)生嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮灼傷〔5〕。因此術(shù)中超聲乳化能量的精確控制是術(shù)者提高乳化技巧和減少手術(shù)并發(fā)癥需要面對的重要問題〔6〕，減少超聲能量的釋放和縮短超聲乳化的時(shí)間也是超聲乳化技術(shù)發(fā)展的方向。

扭動(dòng)模式超聲乳化技術(shù)是一種全新的能量傳輸模式，該技術(shù)能夠使超乳針頭以水平扭動(dòng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)超聲超乳針頭縱向運(yùn)動(dòng)。與傳統(tǒng)縱向超聲比較，扭動(dòng)超聲模式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對切口的摩擦產(chǎn)熱減少，僅相當(dāng)于傳統(tǒng)縱向超聲的1/3；（2）不會(huì)對核產(chǎn)生推斥力，明顯增加了對核塊的握持力；（3）超聲針頭的側(cè)向運(yùn)動(dòng)可持續(xù)作用于晶狀體核，不存在間歇，提高了切割效率。因此，扭動(dòng)超聲模式可使超聲乳化的效率大大提高，減少了超聲乳化時(shí)間和實(shí)際累積釋放能量，從而減少對眼內(nèi)組織尤其是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

超聲能量的產(chǎn)生與超聲的頻率及振動(dòng)的距離成正比。頻率越高所產(chǎn)生的能量越大，對眼內(nèi)組織特別是對角膜的損傷就越大〔7〕。研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷與超聲累積釋放能量水平呈同步升高趨勢〔8〕。若頻率太低不僅不足以產(chǎn)生有效的乳化作用，而且可導(dǎo)致乳化的晶狀體粒子在前房形成云霧狀，降低能見度，并易阻塞手柄管道。超聲振動(dòng)的頻率由機(jī)器本身決定，目前一般為40 KHz。扭動(dòng)模式超聲乳化儀的超聲頻率為32 KHz，在保證有足夠的切削效率之外，可以節(jié)省20%的超聲能量。振動(dòng)的距離越長，所產(chǎn)生的機(jī)械效率越高，產(chǎn)熱也越多。扭動(dòng)模式的振動(dòng)距離從傳統(tǒng)模式的80μm降到40μm，相當(dāng)于常規(guī)模式的一半。本研究通過對扭動(dòng)模式和傳統(tǒng)模式術(shù)中使用的平均累積釋放能量及超聲乳化時(shí)間的比較發(fā)現(xiàn)：扭動(dòng)模式可以有效地減少各種硬度核的術(shù)中累積釋放能量，縮短平均超聲時(shí)間，而且在處理低硬度的晶狀體核時(shí)超聲乳化能量的減少更為明顯。

扭動(dòng)模式不僅改變了超聲乳化針頭的能量模式，同時(shí)改變了與針頭接觸的晶狀體核塊的運(yùn)動(dòng)方式，使能量更多地通過超聲乳化針頭輸送給晶狀體核，既提高了白內(nèi)障超聲乳化的效率，也顯著減少術(shù)中無效累積釋放能量的逸散。研究表明，術(shù)中逸散的無效累積釋放能量會(huì)引起非靶組織的損傷，表現(xiàn)為術(shù)后早期眼壓升高、角膜水腫等并發(fā)癥〔9，10〕。 扭動(dòng)模式的能量不通過手柄傳導(dǎo)到周圍灌注套管和切口，減少了產(chǎn)熱，從而減少了對角膜的損傷；同時(shí)不需要周圍的灌注液滲漏來降低手柄溫度，減少了平衡鹽溶液用量，減輕了術(shù)后角膜的水腫。本研究通過對角膜水腫程度的觀察來客觀評價(jià)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度。在術(shù)后1天、7天，傳統(tǒng)模式組發(fā)生嚴(yán)重角膜水腫的比例均高于扭動(dòng)模式組，2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這意味著扭動(dòng)模式超聲乳化超聲乳化對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷輕，與傳統(tǒng)模式相比，扭動(dòng)模式白內(nèi)障超聲乳化有更高的安全性。

在術(shù)后視力方面，基于扭動(dòng)模式在降低超聲能量、超聲時(shí)間，以及減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等方面的優(yōu)勢，相對于傳統(tǒng)模式可以獲得更好的視力效果。本研究中，扭動(dòng)模式組術(shù)后1天及7天最佳矯正視力≥0.5的患者多于傳統(tǒng)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明扭動(dòng)模式組術(shù)后早期可以獲得更好的視力。

綜上所述，與傳統(tǒng)模式相比，扭動(dòng)模式白內(nèi)障超聲乳化可以減少術(shù)中的超聲時(shí)間及累積釋放能量，并減少對眼內(nèi)組織特別是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。因此，扭動(dòng)模式白內(nèi)障超聲乳化是一種更安全有效的超聲模式。

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