郭 琴,范玉霞,向亞娟,張麗萍

多途徑中心靜脈置管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈置入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)多途徑的中心靜脈置管因其操作簡單、留置時間長,適用于需要大量、長時間輸液及輸入刺激性大的藥物,近年來,在臨床中應(yīng)用廣泛。但在置管后常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥,導(dǎo)管異位就是置管后常見的并發(fā)癥之一,異位后的導(dǎo)管需要進行調(diào)管,否則,會因異位的不同部位而引起相應(yīng)的并發(fā)癥,如調(diào)管不成功,則需重新置管,不僅增加病人的痛苦也增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。我科2010年1月—2010年6月經(jīng)多途徑置入中心靜脈導(dǎo)管195例,異位24例,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行中心靜脈置管共195例,其中男114例,女81例;年齡12歲～82歲,平均 44.6歲;均為惡性腫瘤病人;行PICC置管135例,頸外靜脈置管42例,股靜脈置管18例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 按照中心靜脈置管的操作規(guī)程行PICC、頸外靜脈及股靜脈置管。置管后行攝片X線,以導(dǎo)管尖端位于縱隔內(nèi),平第6后肋～第8后肋水平,即上腔靜脈根部和右心耳為正確位置;如導(dǎo)管尖端位于第8后肋以下或位于上腔靜脈以上的各級靜脈為導(dǎo)管異位。

1.2.2 調(diào)管方法 在攝片X線示導(dǎo)管異位后,撤除局部敷料,以消毒液充分消毒穿刺點局部、導(dǎo)管外露部分及肝素帽,鋪無菌治療巾及洞巾,將導(dǎo)管退出至攝片X線結(jié)果所示導(dǎo)管異位的長度大于5 cm。安置體位:PICC置管的病人,抬高床頭45°,囑其將頭側(cè)向置管側(cè),使下頜骨緊貼鎖骨;頸外靜脈置管的病人,抬高床頭30°～40°,操作者的左手在繃緊皮膚的同時,按壓胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣(頸內(nèi)靜脈走向的位置);股靜脈置管的病人取平臥位,穿刺側(cè)大腿外展,臀下墊一軟枕。助手在肝素帽處連接無菌生理鹽水,邊推邊送,將導(dǎo)管送入預(yù)定長度。調(diào)管后再行X線攝片,確定調(diào)管是否成功。

2 結(jié)果

2.1 不同途徑中心靜脈置管導(dǎo)管異位發(fā)生率情況(見表1)

表1 不同途徑中心靜脈置管導(dǎo)管異位發(fā)生率情況

2.2 PICC及頸外靜脈置管常見導(dǎo)管異位部位(見表2)

表2 PICC及頸外靜脈置管常見導(dǎo)管異位部位(n=24)

3 討論

3.1 導(dǎo)管異位的發(fā)生情況 不同途徑的中心靜脈置管導(dǎo)管異位的發(fā)生率有明顯差異。有國外文獻報道,1 654人次PICC置管中,163例發(fā)生導(dǎo)管異位,發(fā)生率為10%[1],國內(nèi)作者報道441例PICC置管中,33例發(fā)生異位,發(fā)生率為7.5%[2]。在本組資料中,135例PICC置管中,13例發(fā)生異位,發(fā)生率為9.63%,與上述文獻報道相近。對于頸外靜脈及股靜脈置管導(dǎo)管異位的發(fā)生率,無相關(guān)文獻報道。本組資料中,42例頸外靜脈置管中,9例發(fā)生異位,發(fā)生率為21.42%。其中,24例左側(cè)頸外靜脈置管中,8例發(fā)生異位,發(fā)生率為33.33%;18例右側(cè)頸外靜脈置管中,1例發(fā)生異位,發(fā)生率為5.56%。18例股靜脈置管中,2例發(fā)生異位,發(fā)生率為11.11%。由此可見,PICC置管導(dǎo)管異位的發(fā)生率最低,而頸外靜脈置管導(dǎo)管異位的發(fā)生率則較高,因此,在臨床護理工作中,在條件允許的情況下(治療方案、血管條件、經(jīng)濟情況、病人的合作性、導(dǎo)管維護可及性等)盡量選擇PICC置管。

3.2 發(fā)生導(dǎo)管異位的原因分析

3.2.1 PICC導(dǎo)管異位的原因及預(yù)防 PICC導(dǎo)管異位的部位常見于近側(cè)及對側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈及右心房。異位于近側(cè)頸內(nèi)靜脈主要是由于病人的體位不當(dāng)引起。在送管時讓病人的頭盡量側(cè)向穿刺側(cè),使下頜骨緊貼鎖骨,對頸部有疾患不能側(cè)頭的病人,可讓助手在送管時幫助按壓穿刺側(cè)胸鎖乳突肌前緣,以壓迫頸內(nèi)靜脈,阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管異位于鎖骨下靜脈和腋靜脈主要是由于病人緊張、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣,或以頭靜脈作為穿刺血管引起。對于因血管收縮或痙攣引起的送管不順,可讓病人適當(dāng)休息或熱敷穿刺點上方;以頭靜脈作為穿刺血管時,發(fā)生導(dǎo)管異位的病人一般操作者在送管時可發(fā)生送管不順或在抽回血時能感覺回血不暢,因此,如遇送管不順時可改變病人的手臂,從而改變頭靜脈入鎖骨下靜脈的角度,使導(dǎo)管送入上腔靜脈。導(dǎo)管異位于右心房,主要是由于體外測量長度不能非常準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖,以此,較易發(fā)生此部位的異位。此外,有研究報道,半坐臥位可顯著的減少PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生率[3]。

3.2.2 頸外靜脈置管導(dǎo)管異位的原因與預(yù)防 由于頸外靜脈屬淺靜脈系統(tǒng),血流緩慢,血管壁上有瓣膜,其行徑長而彎曲,因此,導(dǎo)管異位的發(fā)生率較高。穿刺時,操作者的左手在繃緊皮膚的同時,按壓胸鎖乳突肌的前緣,可預(yù)防導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。在送管到預(yù)定長度后,在抽回血通暢的情況下,可將導(dǎo)管的導(dǎo)絲再次送入導(dǎo)管,如導(dǎo)絲能順利送入導(dǎo)管內(nèi),并達到置入導(dǎo)管的長度,一般能判斷導(dǎo)管無打折,如導(dǎo)絲不能順利送入,說明導(dǎo)管有打折現(xiàn)象,應(yīng)將導(dǎo)管退出,重新送管。

3.2.3 股靜脈置管導(dǎo)管異位的原因與預(yù)防 置管時病人的體位不當(dāng)及操作者手法不當(dāng)是導(dǎo)管異位的主要原因。在穿刺時,講穿刺側(cè)肢體外展,臀下墊一軟枕,抬高臀部能預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生。

3.3 導(dǎo)管異位后的處理及效果 在攝片X線示導(dǎo)管異位后,不可盲目拔管,以免增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。可在嚴格無菌的情況,按作者前面所描述的調(diào)管方法,進行調(diào)管。調(diào)管后再行X線攝片,確定導(dǎo)管的位置。本組資料中,24例導(dǎo)管異位中,20例經(jīng)一次調(diào)管后導(dǎo)管位置正確;1例經(jīng)2次調(diào)管后導(dǎo)管位置正確;3例調(diào)管失敗,重新置管。3例調(diào)管失敗的管道中,1例為PICC,2例為頸外靜脈置管。

3.4 導(dǎo)管異位病人的心理護理 在病人簽中心靜脈置管同意書時,應(yīng)向病人講明有可能發(fā)生導(dǎo)管異位及發(fā)生后的處理,以取得病人及其家屬的知情同意,預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。一旦發(fā)生導(dǎo)管異位,應(yīng)做好病人及家屬的心理護理,消除病人的緊張情緒,取得病人的配合,提高調(diào)管的成功率。

綜上所述,不同途徑的中心靜脈置管其導(dǎo)管異位的發(fā)生率有明顯差異,在條件允許的情況下,應(yīng)首選經(jīng)貴要靜脈穿刺的PICC置管,同時,擺好體位,減少導(dǎo)管異位的發(fā)生[4]。

[1] Trerotola S,T hompson S,Chittams J,et al.Analy sis of tip mapposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):512-518.

[2] 黃艷,朱雁,趙江麗,等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管異位分析與改進對策[J].齊魯護理雜志,2010,4(16):31-32.

[3] 呂玉芳,周小香,王曉珍.半坐臥位在預(yù)防 PICC導(dǎo)管異位中的作用[J].護士進修雜志,2009,24(20):1870-1872.

[4] 覃國程.循證護理在外院帶入PICC導(dǎo)管維護中的應(yīng)用[J].全科護理,2010,8(10C):2763-2764.