張春燕

結(jié)締組織病是一組病因不明且伴有多系統(tǒng)多器官損害的自身免疫性疾病。在病情活動(dòng)期,特別是合并心、腦、腎等重要臟器及血液系統(tǒng)損害的危重癥病人,為了積極控制病情、挽救病人生命,均采用甲潑尼龍沖擊治療方案[1]。具體用法是甲潑尼龍1 g加入5%葡萄糖液200 mL中靜脈輸注,每日1次,緩慢輸注1 h～2 h,<2 mL/min。沖擊3 d后改為靜脈輸注甲潑尼龍1 mg/kg～2 mg/kg,然后根據(jù)病情逐漸減量。此藥具有強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制作用,但副反應(yīng)大,可誘發(fā)嚴(yán)重感染、消化道出血等。而其對(duì)是否誘發(fā)潛在的糖尿病目前尚不清楚。甲潑尼龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉)是一種合成的糖皮質(zhì)激素,理論上可通過影響胰島素分泌而使糖代謝紊亂,導(dǎo)致血糖升高甚至出現(xiàn)糖尿病。本研究對(duì)60例結(jié)締組織病病人經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療后的血糖值變化進(jìn)行監(jiān)測(cè),旨在探討其對(duì)病人血糖的影響,指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2007年1月—2008年12月北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院病人60例,其中男17例,女 43例;年齡12歲～71歲(32.53歲±14.18歲);系統(tǒng)性紅斑狼瘡 33例,多發(fā)性肌炎或皮肌炎共8例,顯微鏡下多血管炎7例,大動(dòng)脈炎4例,干燥綜合征3例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例,成人斯蒂爾病、白塞病及韋格納肉芽腫各1例。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)病診斷均符合1982年、1988年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn);②為第1次應(yīng)用沖擊治療方法;③排除既往有糖尿病或胰腺疾病的病人;④除本藥外,未予以靜脈或口服方式應(yīng)用含葡萄糖或影響血糖的藥物。

1.2 血糖監(jiān)測(cè)方法 統(tǒng)一采用美國羅氏血糖儀。經(jīng)過定期校對(duì),確保測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)的記錄以國際通用的“mmol/L”為單位記錄。所有病例的操作均由研究者指定參加本研究的本病房護(hù)士負(fù)責(zé),之前均經(jīng)過正規(guī)的血糖檢測(cè)培訓(xùn),并熟練掌握正確的操作方法和測(cè)量技術(shù),以確保監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo) 沖擊前、沖擊3 d、沖擊后3 d共7 d分別在空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h及睡前 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖值。血糖值的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合國際標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Excel數(shù)據(jù)工作表進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并制作數(shù)據(jù)圖表和曲線方式分析數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析和最小顯著差異法(LSD)進(jìn)行多組比較。

2 結(jié)果

2.1 7 d各時(shí)間點(diǎn)平均血糖值的變化趨勢(shì)(見圖1) 圖1顯示,在沖擊1 d～3 d中,血糖水平升高,沖擊后 3 d血糖逐漸下降,回落至沖擊前水平。說明藥物可增加病人血糖的變化程度。另外,從曲線中可看出,在檢測(cè) 7 d中,晚餐后血糖最高,其次為午餐后,只在沖擊第1天睡前血糖高出午餐后。說明甲潑尼龍沖擊治療對(duì)血糖影響很大。

圖1 甲潑尼龍沖擊期間血糖值變化情況(單位:mmol/L)

2.2 甲潑尼龍沖擊期間各時(shí)間點(diǎn)血糖值變化情況 血糖值為:沖擊前 109.14 mmol/L±24.14 mmol/L,沖擊第 1天153.38 mmol/L±67.00 mmol/L,沖擊第2天 165.67 mmol/L±60.33 mmol/L,沖擊第3天154.25 mmol/L±58.17 mmol/L,沖擊后第1天132.44 mmol/L±55.89 mmol/L,沖擊后第 2天122.47 mmol/L±53.60 mmol/L,沖擊后第3天為 112.26 mmol/L±43.79 mmol/L。沖擊3 d是7 d中血糖升高的最高階段,沖擊第2天血糖值最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=52.4,P<0.01)。沖擊第1天和沖擊第3天血糖的平均水平幾乎相等,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.843)。說明第2天應(yīng)為監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。沖擊后3 d各組血糖值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明沖擊治療結(jié)束后,隨著藥物分解代謝,對(duì)血糖的影響逐漸減小。沖擊前與沖擊后第3天血糖值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.475)。說明沖擊后第3天血糖水平基本恢復(fù)到?jīng)_擊前水平,藥物對(duì)血糖的影響基本消失。沖擊3 d血糖值分別與沖擊前及沖擊后3 d血糖值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明停用藥物后血糖水平將會(huì)降低,證實(shí)藥物的使用確實(shí)對(duì)血糖的變化有影響。

2.3 給藥的不同時(shí)間段對(duì)血糖的影響 甲潑尼龍藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后。以60 min靜脈輸注甲潑尼龍1 g,約15 min后血漿峰濃度接近20 μ g/mL。通常4 h～6 h后觀察到臨床表現(xiàn),血漿半衰期為2.3 h～4.0 h。60例病人第1天在上午輸入藥物52例,占總數(shù)86.7%,第1天在下午輸入藥物8例,占13.3%。第2天、第3天均為上午給藥。分析給藥的不同時(shí)間段上午和下午血糖值變化,采用單因素方差分析和LSD法進(jìn)行多組比較。發(fā)現(xiàn)上午與下午兩組間空腹、早餐后2 h和睡前血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,上午與下午兩組間午餐后2 h(F=7.56,P=0.001)及晚餐后2 h(F=4.643,P=0.010)血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

甲潑尼龍沖擊治療迄今仍是治療急性活動(dòng)性結(jié)締組織病的主要治療方法,也是最積極最有效的方法[2]。但糖皮質(zhì)激素具有分解蛋白質(zhì)的作用,釋放出的氨基酸經(jīng)糖異生過程在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖和糖原。同時(shí),葡萄糖的分解減少,機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用減少,促進(jìn)糖原的儲(chǔ)存,促進(jìn)糖原異生作用,從而導(dǎo)致血糖增高,有糖尿病傾向的病人尤其明顯[3],故血糖監(jiān)測(cè)非常重要。本研究關(guān)注甲潑尼龍沖擊治療對(duì)病人血糖的影響,以找出最佳的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,為制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù),使今后的護(hù)理工作更具科學(xué)性和合理性。同時(shí)根據(jù)這種血糖變化趨勢(shì)采用不同的觀察方法和護(hù)理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化并通知醫(yī)生給予處理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間段的確定 目前臨床上對(duì)于沖擊治療前后監(jiān)測(cè)血糖變化的時(shí)間段無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),普遍不予以監(jiān)測(cè)血糖變化。本觀察結(jié)果顯示,沖擊治療7 d監(jiān)測(cè)中,在3 d沖擊治療的時(shí)間段血糖值較高,沖擊第2天達(dá)到最高。因此,護(hù)士在臨床護(hù)理工作中要重視沖擊治療期間病人血糖變化,觀察病人有無伴隨高血糖癥狀表現(xiàn),如明顯的口渴、多飲、多尿、頭暈、食欲缺乏、惡心、嘔吐、脫水、血壓下降、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味及意識(shí)變化。本組2例病人在沖擊第2天出現(xiàn)明顯的口渴、頭暈、食欲缺乏、呼吸深快癥狀,考慮為血糖升高所致,因此在正確的監(jiān)測(cè)時(shí)間段認(rèn)真聽取病人主訴及密切觀察是預(yù)防并發(fā)癥的前提。

3.2 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的確定 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)與激素的藥理作用有關(guān),激素血漿半衰期為2.3 h～4.0 h。本組52例病人沖擊第1天在上午輸入藥物,8例在沖擊第1天下午輸入藥物,導(dǎo)致沖擊第1天在晚餐后2 h和睡前出現(xiàn)血糖最高值,符合高峰值順延4 h激素的藥理作用規(guī)律。沖擊第2天和沖擊第3天均為上午給藥,故形成沖擊第2天和沖擊第3天在午餐后2 h和晚餐后2 h出現(xiàn)血糖最高值。此種變化規(guī)律對(duì)護(hù)士觀察提出了更高的要求。要求護(hù)士在正確時(shí)間點(diǎn)測(cè)量到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)并觀察有無高血糖的癥狀表現(xiàn),尤其夜間病人在熟睡期間,高血糖的癥狀很容易被忽視,進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)意識(shí)不清甚至昏迷,如不及時(shí)搶救可導(dǎo)致死亡。因此,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。本組1例病人睡前主訴頭暈,護(hù)士未給予重視,囑病人臥床休息,2 h后護(hù)士在夜間巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)病人呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味且呼之不應(yīng),測(cè)血糖13 mmol/L,經(jīng)血?dú)鈾z查出現(xiàn)酮體,考慮酮癥酸中毒,遵醫(yī)囑及時(shí)大量補(bǔ)充生理鹽水,以加速酮體的排出,糾正脫水,適當(dāng)補(bǔ)鉀,2 h后病情平穩(wěn)。

3.3 頻繁指血血糖監(jiān)測(cè)的安全性 風(fēng)濕免疫病常累及多個(gè)系統(tǒng),皮膚損害很常見,特別是結(jié)締組織病,是一種主要侵犯全身結(jié)締組織和血管的自身免疫性疾病,由于皮膚含有豐富的結(jié)締組織和血管,因而是一個(gè)重要的靶器官。又因位于體表,受累后常呈現(xiàn)多種表現(xiàn),如手指末端壞死性血管炎性皮膚病變。具體表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑,嚴(yán)重者可破潰,形成不易愈合的潰瘍,甚至發(fā)生指壞疽[3]。臨床上指端血糖譜需反復(fù)針刺采血,反映靜態(tài)某一瞬間血糖值,雖然皮下埋入式胰島素泵(CGMS)采用24 h制動(dòng)態(tài)連續(xù)記錄病人血糖變化,但目前與指端毛細(xì)血管監(jiān)測(cè)值及靜脈血血糖監(jiān)測(cè)值的一致性還不太明確[4]。另外,CGMS不適合該類病人使用,原因是可造成傷口感染及不易愈合,且費(fèi)用過高。雖然護(hù)士穿刺前做到了認(rèn)真評(píng)估,選擇病人手指皮膚無傷口部位進(jìn)行穿刺,并且每次更換不同的部位進(jìn)行采血,但本組60例病人均出現(xiàn)不同程度的手指皮膚疼痛加重,其中13例病人皮膚瘀點(diǎn)瘀班不同程度加重,但未造成破潰和壞疽。本研究結(jié)果顯示,沖擊后3 d血糖有下降趨勢(shì),是一個(gè)血糖平穩(wěn)下降的過程,尤其沖擊第3天將恢復(fù)到?jīng)_擊前的血糖水平。說明可以減少?zèng)_擊后3 d內(nèi)血糖觀察。因此,護(hù)士設(shè)法減少穿刺次數(shù),從而減輕病人皮膚損傷,對(duì)減輕病人的痛苦和焦慮有益。

3.4 護(hù)理觀察 以往醫(yī)療所關(guān)注的往往是沖擊后的效果、疾病本身是否得到有效的控制,而忽略了沖擊治療給病人帶來的影響。護(hù)士只是機(jī)械地遵從醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),不可避免地具有盲目性,沒有做到有的放矢,導(dǎo)致沒有在正確時(shí)間段和時(shí)間點(diǎn)測(cè)量到血糖值的變化,更無法了解血糖值升高、下降及恢復(fù)正常的整個(gè)分布范圍和變化趨勢(shì),影響護(hù)理質(zhì)量。通過本研究提示,護(hù)士在正確時(shí)間段和時(shí)間點(diǎn)測(cè)量到血糖值數(shù)據(jù)并掌握其變化規(guī)律,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間高血糖和餐后高血糖,通知醫(yī)生處理并積極預(yù)防代謝性非酮體酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),加強(qiáng)了治療安全性,保證整個(gè)沖擊治療方案的順利進(jìn)行,達(dá)到治療原發(fā)病、挽救病人生命的目的。從護(hù)理工作和病人方面考慮,一方面減輕了護(hù)士工作量,另一方面避免了資源的浪費(fèi)且減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述,本研究對(duì)60例結(jié)締組織病病人在沖擊治療期間的血糖值變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè),取得了精確的科學(xué)數(shù)據(jù),為制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施提供了科學(xué)依據(jù),使今后的護(hù)理工作更具科學(xué)性和合理性。根據(jù)血糖變化對(duì)病人及治療過程的影響,采用不同的觀察方法和護(hù)理措施。但是否引發(fā)潛在的糖尿病有待于大樣本再繼續(xù)研究。

[1] 于孟學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)生705問[M].第2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:270.

[2] 蔣明.風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1995:588-1044.

[3] 李家泰.臨床藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:1034-1037.

[4] 李德霞,宋葆云,張俐,等.62例2型糖尿病患者強(qiáng)化治療中低血糖發(fā)生的特點(diǎn)[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):726-727.