周元明

(廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530011)

高血壓腦出血(HCH)是病死率和致殘率都很高的一種疾患，其急危重癥的救治非常重要。為尋求能提高臨床療效的救治方案，我院采用內鏡輔助小骨窗開顱手術和微創(chuàng)顱內血腫清除術對70例腦出血患者的臨床療效和血漿內皮素(ET)水平進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例高血壓腦出血患者均為本院2009年1月至2010年12月的住院病人。納入標準:①既往有高血壓病史，年齡30～75歲，發(fā)病時間在24 h以內;②經(jīng)頭顱CT檢查證實為腦出血，出血量為30～90 mL;③符合1986年中華醫(yī)學會《各類腦血管病診斷要點》中關于腦出血的診斷標準;④按王忠誠主編的《腦血管病及其外科治療》一書所定義的意識狀態(tài)分級標準，患者意識狀態(tài)分級屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者，入院時GCS評分≥5分。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎疾病及凝血機制障礙;②外傷性顱內血腫、腦血管畸形出血、動脈瘤破裂出血;③小腦血腫、腦干血腫;④出血量＜30 mL或出血量＞90 mL。70例患者按隨機數(shù)字表法，將之分為內鏡輔助小骨窗開顱手術組(治療組)35例和微創(chuàng)顱內血腫清除術組(對照組)35例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 兩組患者均予相同的基礎治療。

1.2.1 內鏡輔助小骨窗開顱術 手術在神經(jīng)內鏡輔助下操作，全麻下行頭皮直切口，骨窗最大徑3 cm，硬腦膜“十”字形切開，皮層切口≤2 cm，腦針穿刺探查血腫，側裂翼點入路不損傷重要血管，血腫清除量≥70%，充分止血，血腫腔留置引流管，外接三通閥門，縫合硬腦膜，有血腫殘留者以尿激酶溶液沖洗，引流管皆于3 d后拔除。

1.2.2 微創(chuàng)顱內血腫清除術 頭部CT定位，避開重要血管及功能區(qū)，采用北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YL-I型血腫清除器鉆孔器，鉆孔達病灶后，首次血腫清除量清除不作限制，以清除時通暢為度，并用肝素鹽水沖洗血腫腔至清淡，術畢注入尿激酶3萬單位，夾管4 h后開放，引流不超過7 d。

1.2.3 術后處理 ①術后24 h行CT復查，血腫殘留超過30%的通過三通閥門注入尿激酶3萬單位，每天兩次;②為減少并發(fā)癥，術后進一步以抗生素控制感染，常規(guī)使用脫水劑，維持水、電解質的平衡;③常規(guī)應用制酸劑預防消化道出血;④術后血壓控制在160 mmHg以下。

1.3 觀察及檢測

1.3.1 觀察內容 判定兩組患者治療后14 d、30 d時的臨床療效;分別于治療前及治療第14天、第30天時記錄兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評分;同時測定兩組患者治療前及治療第3天、第7天、第14天時血漿ET含量。最終進行對比分析。

1.3.2 血漿ET測定方法 取靜脈血2 mL，注入含質量分數(shù)為10%的乙二胺四乙酸二鈉(EDTA·Na2)30 μL和4 000 U(40 mL)抑肽酶的試管中，混勻，4℃下3 000 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min，分離血漿，放入20℃的冰箱中貯存待測，測定前將樣本置于室溫下復融，再次于4℃下3 000 r/min(離心半徑15 cm)離心5 min。取上清液，按放射免疫試劑盒所附操作步驟進行測定，單位以ng/L表示。

1.4 療效判定標準 根據(jù)1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂的標準［1］，臨床綜合療效分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化、死亡;神經(jīng)功能缺損程度評分由輕到重分別計0～45分。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用Excel數(shù)據(jù)庫錄入，并應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差(s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗;等級資料用Radit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療14 d后兩組神經(jīng)功能缺損程度評分均下降，治療組較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.67，P ＜0.05);治療 30 d 后，治療組神經(jīng)功能缺損程度評分明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=3.23，P＜0.01)，見表2。治療14 d后，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(R=0.27，P ＜0.05);治療30 d 后，兩組臨床療效比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(R=0.20，P ＜0.01)，見表3。說明治療組神經(jīng)功能改善程度及臨床療效均優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療后14 d和30 d神經(jīng)功能缺損程度評分比較 (s)

表2 兩組患者治療后14 d和30 d神經(jīng)功能缺損程度評分比較 (s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01。括弧內為例數(shù)。

30 d治療組 35 37.42 ±5.25(35)22.19 ±4.36(32)* 13.38 ±5.84(30)組別 n 治療前 治療后14 d 治療后#對照組 35 36.77 ±7.14(35)28.30 ±5.64(28)* 17.65 ±5.17(26)#

表3 兩組患者治療后14 d和30 d臨床綜合療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組ET含量的變化 治療后3 d、7 d、14 d治療組ET含量均顯著低于對照組，兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較 (x ± s，ng/L)

3 討論

本組研究結果顯示，內鏡小骨窗開顱術與微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血都是行之有效的手術方法，術后神經(jīng)功能改善程度及臨床療效比較，差異有顯著性，提示內鏡小骨窗開顱術優(yōu)于微創(chuàng)顱內血腫清除術，本研究結果與文獻報道不同［2］，可能與術中清除血腫量不同有關。

臨床上兩種手術方法都各有優(yōu)缺點，兩者都可以超早期或早期手術，解除血腫的壓迫，防止繼發(fā)性損害，使受壓腦組織早期恢復。內鏡小骨窗開顱術的優(yōu)點是:①手術較簡單，有效，尤其對血腫量大者，易進入血腫腔，同時由于周圍組織壓力高，血腫還可以自然娩出;②手術在神經(jīng)內鏡的輔助下，提供了良好的照明，直視下操作，止血確切、徹底，增加了手術的安全性和有效性;③術中還可根據(jù)具體情況決定是否行內減壓術，可緩解腦壓，解除腦疝;④術后一般無需顱骨修補。小骨窗開顱術的缺點:①需在全麻下進行，手術的創(chuàng)傷性可能會加重了腦水腫;②手術時間比微創(chuàng)顱內血腫清除術要長，一般需2 h左右;③手術費用高，技巧難度相對大，不利于普及。微創(chuàng)顱內血腫清除術的優(yōu)點是:①手術簡便、快捷，能迅速抽去血腫;②對于血腫量大者，可多角度穿刺，促進血腫的排除;③手術損傷小，尤其對于深部出血，多采用局麻;④手術費用低，便于普及。缺點是:①血腫清除率低，尤其發(fā)病6 h后，出血停止，血腫形成［3］，易引起穿刺針的阻塞，不利于血腫的清除;②由于血腫清除率低，引流管放置時間長，增加了感染的機會，本組有1例患者因引流管留置時間過長而出現(xiàn)顱內感染;③容易出現(xiàn)人為的穿刺失誤;④手術減壓不充分，特別不適用于有腦疝形成者等。

研究表明，ET參與了腦出血的發(fā)生、發(fā)展過程，尤其加重腦出血急性期的組織損傷，腦出血后由于缺血缺氧，誘導激活前ET基因，使ET的產(chǎn)生和釋放增加，導致腦血管痙攣，進一步加重腦缺血缺氧［4］。本研究結果顯示，腦出血后血漿ET上升，與文獻報道一致。ET還能刺激興奮性氨基酸釋放，間接加速缺血區(qū)神經(jīng)細胞死亡，以至加重病理改變和神經(jīng)癥狀。本研究中采用內鏡輔助小骨窗開顱術治療高血壓腦出血，同步檢測血漿ET水平并進行對照研究，發(fā)現(xiàn)內鏡輔助小骨窗開顱組的血漿ET水平明顯低于對照組，表明其有助于緩解缺血區(qū)域血管痙攣，有利于缺血區(qū)域側支循環(huán)血管開放，減輕腦組織損傷，這可能是它能夠減輕腦組織損傷并取得良好臨床療效的重要原因。

［1］全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381－383.

［2］龐 力，周良輔.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血的術式比較［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6(3):147－150.

［3］王忠誠主編，神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:865－871.

［4］周 任，鞏守平，呂 健，等.亞低溫對鼠腦外傷后血漿內皮素含量變化的影響［J］.陜西醫(yī)學雜志，2002，3l(8):677 －678.