吳 眉， 李斯斯， 余小萍*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海201203)

蟲類藥穿透性強(qiáng)，具有深搜細(xì)剔之特性。故取其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”之意，?？芍委熅弥尾挥囊呻y雜癥、沉疴痼疾。全蝎、僵蠶、蟬蛻三味蟲類藥，均有祛風(fēng)解痙的功效，現(xiàn)代藥理研究表明:此三味藥分別有抗過敏，抗炎，解痙等作用［1-2］。中醫(yī)內(nèi)科在臨床上常用于治療急、慢性咳嗽［3］，慢性支氣管炎，支氣管哮喘［4］等頑痰久咳的患者，均有顯著的療效。近年來各類文獻(xiàn)對其使用劑型報(bào)道，主要為水煎劑及散劑兩類。中藥散劑具有作用快，方法有效，配伍靈活，節(jié)省藥材，節(jié)約藥費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)［5］。據(jù)本草綱目記載僵蠶、蟬蛻為無毒之品，全蝎有小毒，在現(xiàn)代臨床觀察中均少有不良反應(yīng)發(fā)生。

全一散為全蝎、僵蠶、蟬蛻三味蟲類藥研磨成粉而成。此3藥的水煎劑，已經(jīng)過長期的臨床觀察有很好的搜風(fēng)通絡(luò)、止咳平喘的作用，且未觀察到不良反應(yīng)發(fā)生。為尋求更為方便可行的中藥劑型以及生藥的臨床療效，就全一散進(jìn)行急性毒性實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，以探討全一散臨床應(yīng)用的可行性。

1 急性毒性實(shí)驗(yàn)

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 昆明種小鼠，雌雄各半，18～22g，清潔級，50只，供應(yīng)商(上海斯萊克動(dòng)物有限責(zé)任公司)，合格證號(SCXK(滬)2007-0005)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)用藥 全一散(全蝎粉、僵蠶粉、蟬蛻粉)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中藥房配制。溶于水配制成全一散混懸液。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)組 小鼠40只(雌雄各半)，隨機(jī)分為給藥組20只和對照組20只。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 給藥組 以本品可配制最大濃度(0.4 g/mL)，第1天分兩次灌胃給藥，10∶00按0.8 mL/20 g體質(zhì)量，16∶00仍按0.8 mL/20 g體質(zhì)量給藥，兩次灌胃間隔6 h。

1.2.2.2 對照組 用灌胃法給予等量純凈水，其余同給藥組。

兩組灌胃前均禁食不禁水12 h，間隔期間不供食，給藥后常規(guī)飼養(yǎng)，連續(xù)觀察7 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察1周，①觀察給藥后小鼠的毛皮光滑感，飲食，大小便，眼、鼻分泌物，黏膜，呼吸等;②觀察小鼠的活動(dòng)情況及自主神經(jīng)反應(yīng)，如發(fā)聲、舉尾、震顫、抽搐、覓食等;③給藥前和給藥后的第1、3、5、7天，測量小鼠體質(zhì)量;④記錄小鼠食量;⑤實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一周后，主要臟器的觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，T-TEST比較兩組實(shí)驗(yàn)鼠初始體質(zhì)量P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組具有可比性。

1.4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.4.1 存活情況 連續(xù)對小鼠觀察7 d，小鼠沒有出現(xiàn)因?yàn)樗幬锒鸬乃劳隼龜?shù)。

1.4.2 一般體征及自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 雌雄兩組小鼠，未出現(xiàn)震顫、抽搐，眼、鼻無異常分泌物，無黏膜充血，呼吸心率正常，排泄物無異常，毛皮光滑感良好。

1.4.3 小鼠主要臟器觀察 未死亡小鼠于一周后處死進(jìn)行尸檢，肉眼觀察其主要臟器，無病理改變。

1.4.4 小鼠體質(zhì)量增長的情況 第7天雌小鼠給藥組與對照組的平均體質(zhì)量分別為27.38 g、27.16 g(P ＞0.05);雄小鼠給藥組與對照組的平均體質(zhì)量分別為31.58 g、30.61 g(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組小鼠灌胃后體質(zhì)量變化

小鼠眼、鼻無異常分泌物，無黏膜充血，呼吸心率正常，排泄物無異常，毛皮光滑感良好。未見藥物在短期內(nèi)對實(shí)驗(yàn)鼠產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。初步可認(rèn)為全一散(全蝎粉、僵蠶粉、蟬衣粉)對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無明顯急性毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。

2 臨床觀察

2.1 不良反應(yīng)觀察 以全一散(全蝎、僵蠶、蟬蛻粉各1g)，用于臨床治療急、慢性咳嗽患者，一日兩次溫開水沖服?；颊吣挲g均為18～75歲之間，簽署知情同意書。入組患者均以久咳不愈，咽癢為主要癥狀，伴或不伴有咯痰，無氣急胸悶，無嚴(yán)重心血管及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，胸片未見明顯異常。在7例給藥患者中，有5例患者(2男，3女)出現(xiàn)了不良反應(yīng):主要表現(xiàn)為眩暈，惡心嘔吐，其中兩例出現(xiàn)雙手震顫，一例有腹痛腹瀉表現(xiàn)。癥狀輕者在發(fā)作后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行緩解，再次服藥后不適感又作。不良反應(yīng)較重者，頭暈耳鳴甚，數(shù)次嘔吐清涎，停藥予止眩、護(hù)胃等藥物治療，一周內(nèi)均緩解。繼續(xù)隨訪此5例患者一周，停服全一散后未再次出現(xiàn)不良反應(yīng)，無皮膚瘙癢、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)，無后遺癥。其中年齡最小者29歲，最大者67歲。有兩例患者在服用全一散后，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，且咳嗽、咽癢的癥狀在2周內(nèi)有明顯緩解。

2.2 臨床療效觀察 臨床觀察初期使用三味蟲類藥散劑進(jìn)行加減治療，但不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，考慮到倫理以及安全問題，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)［8］和咨詢專家意見后，改為僵蠶6 g、蟬蛻9 g水煎劑與全蝎粉1 g共用加減治療(全蝎粉為我院長期使用的劑型，臨床極少有不良反應(yīng)的報(bào)道，故仍然保持其散劑機(jī)型)，與陽性藥物阿斯美療效相比較。(此部分觀察另有文章詳述)。觀察180例慢性咳嗽患者，(隨機(jī)分為3組，每組60例)。結(jié)果顯示:阿斯美組，蟲類藥組(三味蟲類藥加減)和聯(lián)合用藥組的總有效率均大于90%，但3組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。在病程較長的患者中，以聯(lián)合用藥的有效率為高(P＜0.01)。同時(shí)在對咳嗽兼有咯痰或流涕的患者，蟲類藥組和聯(lián)合用藥組都較單用阿斯美組療效為佳(P ＜0.05)。

3 討論

全一散是余小萍教授臨床有效驗(yàn)方，在本次動(dòng)物試驗(yàn)中，3種蟲類藥的散劑未引起實(shí)驗(yàn)小白鼠的死亡以及不良反應(yīng)，且在治療相同癥狀的患者時(shí)，使用此三藥的水煎劑或單獨(dú)使用全蝎粉和蟬衣散劑時(shí)，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

僵蠶，由白僵菌感染蠶的幼蟲而成。其含有蛋白質(zhì)、脂肪酸、草酸銨等都是重要的藥理活性成分［7］。在《中藥大辭典》［8］性味條下云:“味辛咸，平”。《本經(jīng)》:‘味咸，平。’《別錄》:‘辛，平，無毒’。用法與用量條下云:“內(nèi)服:煎湯，1.5～3錢;或入丸、散?！敝劣诮┬Q有無毒性，《中華臨床中藥學(xué)》［9］:“關(guān)于本品有無毒性，曾有不同見解，《名醫(yī)別錄》明確言:‘無毒’，而《藥性論》則認(rèn)為‘有小毒’，但后世對其毒性癥狀鮮有記載。從臨床應(yīng)用及毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，以常用量及傳統(tǒng)給藥途徑用藥，本品無明顯毒性反應(yīng)，故可視其無毒。近年來，僵蠶的應(yīng)用突破常規(guī)用量達(dá)數(shù)倍之多者并不少見，對這種超劑量用藥的情況宜持審慎態(tài)度，劑量過大有無毒性反應(yīng)尚難確定。

目前較多的觀點(diǎn)認(rèn)為，不良反應(yīng)的誘因是由于蠶蛹的某些蛋白質(zhì)成為假性神經(jīng)介質(zhì)而干擾了腦內(nèi)正常神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，以及引起急性變態(tài)反應(yīng)所致［10］。

宮慶一朗等研究證實(shí)，僵蠶中含有6種毒素，其中的黑僵毒素A、B和細(xì)胞松馳素可使鼠類中毒。這種毒素具有嗜神經(jīng)性、耐熱，一般烹調(diào)溫度不能破壞，人食用后經(jīng)腸道吸收，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，此系神經(jīng)毒素(尤其是神經(jīng)髓鞘蛋白及神經(jīng)元胞膜表面的磷脂及蛋白)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)使某些敏感者引起神經(jīng)組織變態(tài)反應(yīng)炎癥及脫髓鞘樣改變，使神經(jīng)系統(tǒng)尤其是大腦受累，影響到小腦椎體外系。由于該系統(tǒng)多巴胺受體被阻斷，產(chǎn)生中毒反應(yīng)，引起類似帕金森氏癥一系列癥候群，如肢體震顫等，嚴(yán)重者伴有意識障礙、眼球水平震顫、運(yùn)動(dòng)性失語、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增高、肌反射亢進(jìn)等體征［11］。

而引起變態(tài)反應(yīng)的機(jī)理為，蠶蛹作為異體蛋白進(jìn)入人體后，引起機(jī)體致敏，產(chǎn)生自身抗體，再次食用僵蛹時(shí)，通過免疫機(jī)制短時(shí)間內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈的多臟器累及癥侯群，表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)癥狀以及腹痛等I型變態(tài)反應(yīng)［10］。

此次不良反應(yīng)的發(fā)生以眩暈、震顫、惡心、嘔吐、泄瀉等神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的表現(xiàn)為主，符合對僵蠶不良反應(yīng)的機(jī)理研究報(bào)道。高度懷疑是由于服用僵蠶粉引起的不良反應(yīng)。水煎僵蠶制劑未出現(xiàn)相似不良反應(yīng)，可能由于煎煮過程中擬神經(jīng)受體作用減弱，和異種蛋白分解或者與諸藥配伍使用減輕了其毒副作用，故未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而散劑則為生藥雖經(jīng)炮制但未與其他藥物同煎，可能引起致敏的物質(zhì)仍然存在，同時(shí)較為敏感的病人服用后則出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，由此次研究觀察可發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與臨床患者的反應(yīng)仍然存在一定差異。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上未表現(xiàn)的反應(yīng)可能會(huì)在人體服用相同藥物時(shí)得到表現(xiàn)，因此實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的指標(biāo)只能作為臨床研究的參考值，不可盲目用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)代替臨床研究;中藥的劑型與炮制方法對中藥的治療作用和毒副反應(yīng)有著很大的影響［12］，合理的劑型與炮制可能使同一味藥物出現(xiàn)截然不同的作用，誠如僵蠶，既可鎮(zhèn)痙止顫又可致痙生顫。對于僵蠶的作用現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)做出了一系列的研究報(bào)道，但對其不良反應(yīng)仍然知之甚少，需要對僵蠶的臨床應(yīng)用做深入研究;蟲類藥的搜風(fēng)通絡(luò)之功在治療慢性咳嗽上有著一定的療效，值得對其劑型，配伍以及機(jī)理做進(jìn)一步研究。

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