申翔宇,馬 凱,任金平,耿 偉

(焦作市人民醫(yī)院 放射科,河南 焦作 454002)

近年來,腸內(nèi)營養(yǎng)日漸受到臨床醫(yī)師的重視[1-2]。但放置腸內(nèi)營養(yǎng)管的技術(shù)困難常限制腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床使用及推廣[3]。為此,作者采用輸液管等自制成鼻腸營養(yǎng)管,在大型DSA機(jī)監(jiān)視下將其置入,臨床效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

Philips公司生產(chǎn)的大型DSA數(shù)字造影設(shè)備;噴霧麻醉壺;20mL注射器1副,Cobra或椎動脈等單彎導(dǎo)管;對比劑為76%泛影葡胺20mL,石蠟油10mL;150cm黑泥鰍導(dǎo)絲和260cm加硬導(dǎo)絲;使用輸液器自制的鼻腸營養(yǎng)管一根。

1.2 臨床資料

2003年7月—2010年11月,156例患者在DSA下行鼻腸營養(yǎng)管置入術(shù)。其中男86例,女70例,年齡30～85歲。所有病例均由于經(jīng)口進(jìn)食困難或受限,為改善全身營養(yǎng)狀況或者因重癥胰腺炎避免食物刺激水腫的而行鼻腸營養(yǎng)管置入術(shù)。病例資料見表1。

表1 病例資料

1.3 方法

患者仰臥于DSA檢查床上,先行上腹部透視,觀察胃部潴留液情況,如過多應(yīng)先用胃管抽吸。否則胃腔過大容易導(dǎo)致導(dǎo)管導(dǎo)絲盤曲而導(dǎo)致導(dǎo)管行進(jìn)困難。而后行鼻咽部局部噴霧麻醉,麻醉劑為1%丁卡因。讓患者頭偏向右側(cè),轉(zhuǎn)動C臂呈左前斜位,DSA透視監(jiān)視,這樣更有利于觀察食管的位置,便于導(dǎo)管導(dǎo)絲通過咽喉部。在導(dǎo)絲幫助下將導(dǎo)管依次經(jīng)鼻咽部、食管、胃,一般在導(dǎo)管通過幽門管時最為困難,可根據(jù)胃的形狀和幽門管的關(guān)系逆時針或順時針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管和導(dǎo)絲經(jīng)幽門管至十二指腸球部,必要時可使患者右側(cè)臥位。通過幽門后再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送到十二指腸水平部至屈氏韌帶以遠(yuǎn),退出導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入自制鼻腸管。鼻腸管內(nèi)充滿鹽水,外膜涂抹醫(yī)用石蠟油,可明顯減少送入難度。將其放至屈氏韌帶20～30cm以下后退出導(dǎo)絲,注入對比劑進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管位置。而后固定鼻空腸管于鼻側(cè),結(jié)束手術(shù)操作。

2 結(jié)果

本組156例患者,154例DSA影像監(jiān)視下行鼻腸營養(yǎng)管置入均一次成功,2例結(jié)合胃鏡導(dǎo)絲進(jìn)入后再在DSA透視下成功,操作時間為10～21min,根據(jù)臨床需要將鼻腸營養(yǎng)管置于不同的位置。食管胃癌等病人置于十二指腸,急性胰腺炎病人置于空腸以遠(yuǎn)。在置管操作過程中所有病人耐受良好,所置導(dǎo)管位置均符合臨床要求。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施順利,無不適及并發(fā)癥發(fā)生;導(dǎo)管需留置時間均可按臨床營養(yǎng)支持需要而定,本組導(dǎo)管留置時間為28～92天。

3 討論

近些年來,臨床醫(yī)師越來越重視腸內(nèi)營養(yǎng)的作用,同時鼻腸營養(yǎng)管的置入也成為實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要手段。置入鼻腸管最簡單的方法是經(jīng)鼻盲視下置管,但有文獻(xiàn)報道其成功率不高[4];使用特殊的PH傳感器放置鼻空腸管或采用螺旋鼻空腸管置管等成功率雖然可以提高,但在消化道存在解剖和功能性病變時無法實(shí)施,限制了其臨床應(yīng)用[5]。外科術(shù)中行空腸造口置管也是個傳統(tǒng)的置管方法,但是有可能發(fā)生術(shù)后造口管脫落、造口周圍瘺等并發(fā)癥[6]。

內(nèi)鏡輔助置管是目前置管成功率較高的方法[7],經(jīng)內(nèi)鏡置入,優(yōu)點(diǎn)是對醫(yī)生和患者都沒有射線輻射危險,可以直視下看見導(dǎo)管導(dǎo)絲最難通過的幽門口或吻合口。但在上消化道存梗阻導(dǎo)致胃鏡不能通過時,則容易導(dǎo)致手術(shù)失敗;另一方面十二指腸降部以遠(yuǎn)部位是胃鏡的盲區(qū)。導(dǎo)管導(dǎo)絲的推送在盲視下進(jìn)行,無法保證導(dǎo)管在進(jìn)入十二指腸降部以遠(yuǎn)部位。

自2003年以來我們改用philips公司生產(chǎn)的DSA透視監(jiān)視下行自制鼻腸管置入術(shù),這樣的方法有如下優(yōu)勢:①在DSA高清晰的影像監(jiān)視下,可以任意轉(zhuǎn)動C臂角度,充分有效地顯示氣管食管的結(jié)構(gòu)關(guān)系,有利于導(dǎo)絲導(dǎo)管順利地經(jīng)鼻咽部進(jìn)入食管及胃內(nèi),避免機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生;②在上消化道存在梗阻的情況下,依舊可以通過殘存的微細(xì)通道通過導(dǎo)管導(dǎo)絲。導(dǎo)管位置可最大限度符合臨床需要,對于急性胰腺炎等類患者理論上只要導(dǎo)管、導(dǎo)絲長度足夠,可滿足全小腸任何部位的置管要求;③對于不易進(jìn)入幽門部或者吻合口水腫狹窄嚴(yán)重的患者,可以結(jié)合纖維胃鏡,首先經(jīng)口將胃鏡頭端置于十二指腸降部并拉直鏡身,再經(jīng)活檢空將導(dǎo)絲放置于屈氏韌帶以下,退出內(nèi)鏡留置導(dǎo)絲,用導(dǎo)尿管從鼻腔引出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)絲將鼻腸營養(yǎng)管送入腸內(nèi),我們的病例中有兩例采用了這一種辦法;④我們使用的鼻腸管為輸液器或輸血器管自制的,這可以明顯降低患者的費(fèi)用,而且取材方便,不影響操作。吻合口狹窄或瘺的患者只需將營養(yǎng)管置入腸道輸出袢20～30cm即可;⑤可隨時復(fù)查導(dǎo)管頭端情況,避免穿孔等并發(fā)證的發(fā)生。我們的一例胃腸吻合的患者,及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端進(jìn)入閉袢端,否則繼續(xù)行進(jìn)導(dǎo)管導(dǎo)絲將有可能導(dǎo)致穿孔。

總之,DSA透視下行鼻腸營養(yǎng)管置入術(shù)能夠?yàn)榕R床實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一個有效、易行、無創(chuàng)、安全的途徑,患者無或少痛苦,值得臨床推廣使用。

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