方克偉，李澤惠，李志鵬，邱學德，李海丹，萬偉鳴，袁順輝，何 進，曹貴華，石志豪

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿腎外科，云南 昆明 650101）

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見病，可導致膀胱出口梗阻，引起進行性排尿困難及膀胱結石等并發(fā)癥。膀胱結石是前列腺增生癥患者常見的合并癥。以往通常將合并膀胱結石作為前列腺開放手術的指征，隨著近年來各種腔內泌尿外科手術的開展，對于合并膀胱結石的前列腺增生癥患者可采取經尿道的腔內手術治療。自2003年1月～2010年5月，128例患者隨機分為開放手術51例、腔內手術77例，所有患者均同期治療前列腺增生癥合及膀胱結石，現(xiàn)把兩種方法的治療結果對比總結如下。

臨床資料 本研究128例，開放手術組51例，腔內手術組77例。兩組的年齡、結石大小、前列腺大小、術前IPSS評分及術前最大尿流率等基本情況見表1。所有患者均有排尿梗阻癥狀，合并不同程度的心、腦、血管、肺等疾病。前列腺體積25.6cm×25.6cm×25.6cm～126.5cm×126.5cm×126.5cm，其中前列腺增生Ⅰ度15例，Ⅱ度65例，Ⅲ度38例，Ⅳ度10例。膀胱結石中14例為陰性結石,其余為陽性結石,膀胱結石直徑0.8cm～5.1cm，膀胱多發(fā)結石以最大者計算，共有26例。膀胱結石經B超或/和腹部平片檢查證實。

二、手術方法 開放手術組51例，行恥骨上經膀胱前列腺摘除術+膀胱取石術。腔內組77例，行經尿道等離子前列腺電切+氣壓彈道碎石（2008年8月起應用氣壓彈道碎石或/和鈥激光碎石）術。所有患者均在連硬外麻下完成手術。開放組患者采取仰臥位，臀部墊高，取下腹正中切口完成手術。術中先取出結石，注意兩側輸尿管口的位置、膀胱各壁有無腫瘤及其他病變，離斷尖部尿道時，切忌暴力。2-0薇喬線縫扎止血并縮小前列腺窩口。留置F22號三腔氣囊導尿管，氣囊置于前列腺窩內，注入生理鹽水12～25ml。常規(guī)縫合膀胱切口、關閉手術切口。腔內組患者取膀胱截石位，用英國GYRUS等離子電切鏡經尿道放入膀胱，常規(guī)檢查膀胱后，直視下用氣壓彈道碎石或/和鈥激光碎石，將膀胱結石擊碎成5mm以下碎渣，用Ellik灌洗器反復灌洗將結石渣清理干凈，然后按常規(guī)行前列腺電切。所有手術治療病例術后前列腺組織均行病理組織學檢查。

表1 2組患者的一般情況比較表()

表1 2組患者的一般情況比較表()

表2 兩種方法治療前列腺增生癥合并膀胱結石的結果比較()

表2 兩種方法治療前列腺增生癥合并膀胱結石的結果比較()

注：+隨訪的42例結果，*隨訪的61例結果。

對兩組患者的手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間等進行對比分析，并對開放手術組42例、腔內組61例進行隨訪3個月～91個月，平均37個月；對手術后IPSS評分、術后最大尿流率進行對比、檢查、分析，所有結果采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，進行t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示。具體數(shù)據(jù)資料見表2。

結 果 腔內組患者手術均一次獲得成功，術后均取得滿意的治療效果。膀胱結石治愈率100%，術中術后均無輸血，未發(fā)生電切綜合征、膀胱穿孔、結石殘留等并發(fā)癥。術后排尿癥狀改善，未出現(xiàn)排尿困難、尿失禁、尿道狹窄等現(xiàn)象。病理檢查結果均為BPH。開放手術組在膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間等方面均長于腔內組，且差異有統(tǒng)計學意義。在手術時間方面，開放組要短于腔內組，但差異沒有統(tǒng)計學意義。在術后IPSS評分、術后最大尿流率等方面兩組間沒有差異。結果見表2。

討 論 前列腺增生合并結石均為老年患者，不少患者合并有不同程度的心血管、腦、肺、糖尿病等疾病，手術風險增大。而且此類患者由于長時間的下尿路梗阻，結石刺激，使患者在排尿困難的基礎上，又出現(xiàn)尿痛及血尿，嚴重影響生活質量。

一、治療原則 對于前列腺增生合并結石的治療，必須遵循的原則是既要去除結石又要切除增生的前列腺、解除結石形成的病因[1]。這是很重要的，否則，結石復發(fā)的幾率很大。

二、開放手術的要點、圍手術期注意事項及其優(yōu)缺點 手術要點：本組開放手術者均采取“恥骨上經膀胱前列腺切除術+膀胱結石取出術”。本組51例手術體會，該手術要點：⑴取下腹正中或恥骨上橫切口，顯露膀胱前間隙，于膀胱前壁用電刀作一約4cm切口，充分顯露膀胱腔。⑵食指緊貼前列腺腺體在腺體與“外科包膜”之間進行鈍性剝離。⑶剝離后，用手指捏斷或剪刀剪斷前列腺尖部尿道，剜除前列腺。⑷前列腺血供在前列腺內分為外科包膜組和腺內組。術中出血主要由腺內組引起[1]。腺內組動脈血供在尿道內口膀胱頸后唇5、7點經外科包膜進入，剜出前列腺后，立即用熱鹽水紗布壓迫前列腺窩3～5min，直視下“8”字縫扎5點、連續(xù)縫合前列腺窩口至7點，再“8”字縫合。10～2點“8”字縫合縮小窩口能容食指尖通過。置入F22三腔氣囊導尿管，氣囊置于前列腺窩，注入生理鹽水15～20ml。以此方法處理，手術時間90.51±30.33min，比腔內組略短，但51例病人均未輸血。

圍手術期注意要點：⑴注重術前全面評估：這對保證術前、術后的醫(yī)療安全尤其重要。本組51例患者雖有不同程度心、肺、糖尿病等并發(fā)癥，由于做了充分的術前準備，術后恢復好。⑵注意有無膀胱憩室、腫瘤、結石等并發(fā)癥，本組除結石外有8例合并有不同程度的膀胱憩室，但都無需處理。⑶在剝離前列腺后面時，不可過分向下用力，以免損傷直腸壁。⑷切忌過分牽拉尿道，以免撕傷膜部尿道和外括約肌，造成術后尿失禁或尿道狹窄。如前列腺與“外科包膜”緊密粘連，可直視下用剪刀緊靠腺體分離。本組有11例是用剪刀銳性分離的。摘出腺體應仔細查看是否完整，不能遺留腺體。⑸及時抽出氣囊里的水：由于氣囊放入前列腺窩，術后應及時抽出氣囊里的水，使前列腺包膜收縮良好。我們的經驗是術后第1d上午抽出5ml，下午5ml，3d以內全部抽完，把尿管放入膀胱，氣囊注射生理鹽水15ml固定尿管。

開放手術的優(yōu)缺點：開放性前列腺手術具有療效可靠，手術操作簡單，可同時處理膀胱病變，在一些特定情況下，如大體積前列腺、合并較大和多發(fā)膀胱結石、膀胱憩室等無法通過經尿道前列腺切除術治療、無條件開展腔內手術時，開放手術仍然是必要的，本組51例患者全部都一期完成治療，取得了預期的效果。但存在創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、手術給患者帶來的痛苦較多等問題。本研究中，開放組在膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間等方面均高于腔內組，且差異有統(tǒng)計學意義。

三、腔內手術的要點、圍手術期注意事項及其優(yōu)缺點 手術要點：⑴先行碎石，再行前列腺電切，以避免前列腺窩創(chuàng)面的再損傷出血、沖洗液吸收過多，這對心功能不佳者尤其重要。⑵中葉增生明顯影響碎石者，可先將前列腺中葉電切,徹底止血，再行碎石。⑶碎石時膀胱適度充盈(250ml左右)。⑷用Ellik沖洗器徹底吸盡碎石塊以免結石復發(fā)、剌破導尿管氣囊、前列腺窩創(chuàng)面出血等。⑸前列腺電切時，常規(guī)在5、7點“開溝”，自精阜至膀胱頸、深至外科包膜。再依次逆行推起中葉、兩側葉，深至外科包膜，再予以切除。⑹行前列腺電切時應低壓灌洗。

圍手術期注意事項：⑴患者多為高齡，多并發(fā)內科疾患，術前須控制平穩(wěn)后方可進行手術。⑵需先將前列腺中葉切除者，完善止血很重要。⑶抽吸碎石塊時鏡鞘開口應朝向膀胱中心，忌向膀胱壁，以免損傷膀胱黏膜。⑷對高?；颊?，電切不必強求達到外科包膜，估計能夠通暢排尿即可。⑸沖洗液宜采用等溫沖洗液，持續(xù)大量低溫沖洗，可使患者體溫下降，增加患者心腦血管病發(fā)作的風險，同時低溫會導致凝血障礙，使術中及術后出血量增加。

腔內手術的優(yōu)缺點：通過本組手術，可以認為腔內手術避免了開放手術可能帶來的術后感染、愈合不良、住院時間長等缺點。等離子電切切割溫度低、能迅速閉塞血管止血，止血效果好、且用生理鹽水持續(xù)灌洗[2]，手術可以不受前列腺體積的限制，可以始終保持視野清晰；聯(lián)合應用腔內碎石技術，只要技術熟練，手術不受結石大小、數(shù)目及前列腺體積的限制，具有創(chuàng)傷小、出血少、體表無手術切口、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。但是，腔內手術也有一定的局限性：設備要求高、成本高，技術要求高，這三“高”限制了該方法的更廣泛的應用。另外，對前列腺合并有大的膀胱憩室、髖關節(jié)僵直者不能放置膀胱截石位者等就不是好的適應癥。

四、兩種方法的治療結果比較 腔內組手術時間為（100.01±45.12） min，稍長于開放手術組（90.51±30.33） min，但經過統(tǒng)計學分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，與文獻有差異[3]。開放手術組術中出血量為（250.51±52.88） ml，明顯多于腔內手術組（140.52±40.35） ml，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；開放手術組膀胱沖冼時間為（72.48±12.58） h，明顯長于腔內手術組（33.34±7.12） h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開放手術組留置導尿管時間為（10.68±1.72） d，明顯長于腔內手術組（5.12±1.01） d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開放手術組術后住院時間為（11.25±2.0） d，明顯長于腔內手術組（6.50±1.45） d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在腸功能恢復時間、術后IPSS評分、術后最大尿流率等方面的差異無統(tǒng)計學意義。

本組51例開放手術、77例腔內手術均一期獲得成功，效果滿意，但在膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間等方面具有差異，因此，兩種方法比較，腔內手術優(yōu)于于開放手術。

［1］劉國棟.膀胱結石.見：吳階平，主編.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:792-1188.

［2］BOTTO H，LEBRET T，BARRE P，et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2000，15(3)：311-316.

［3］王科峰，詹運鴻，潘春雨，等.兩種手術方法治療前列腺增生合并膀胱結石的比較[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2010,14（1）：48-51.