夏文陽(yáng)，趙恒俠，賀少楓

（1.解放軍第102醫(yī)院 內(nèi)二科，江蘇 常州 213003；2.深圳市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518000）

糖尿病腎病的病名中醫(yī)文獻(xiàn)上雖無(wú)記載，但據(jù)其不同病變階段和臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關(guān)格”等范疇［1］。細(xì)菌內(nèi)毒素（endotoxin，ET）與宿主細(xì)胞相互作用后表現(xiàn)廣泛的生物學(xué)活性，導(dǎo)致宿主復(fù)雜的病理過(guò)程［2］。本文旨在研究糖尿病腎病不同期、中醫(yī)不同分型內(nèi)毒素含量的不同，探討二者的相關(guān)性。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇135例2006－2009年在我院內(nèi)分泌病房住院的2型糖尿病患者，符合國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在2006年2月頒布的糖尿病腎病的全球共識(shí)定義。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

將確診為糖尿病腎病的患者分別按照病情的進(jìn)展程度分為3組（每組45人），分別是A組：出現(xiàn)尿白蛋白，血肌酐清除率＞80mL／min；B組：出現(xiàn)尿白蛋白同時(shí)伴見(jiàn)腎功能輕、中度異常，80mL／min＞血肌酐清除率＞10mL／min；C組：糖尿病腎病尿毒癥期，血肌酐清除率＜10mL／min。再將每組根據(jù)其臨床癥狀、舌象、脈象分為陰虛型、陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型三個(gè)證型。由三名中級(jí)職稱以上中醫(yī)師協(xié)同診斷。每癥型15人，分別標(biāo)志為A1組、A2組、A3組、B1組、B2組、B3組、C1組、C2組、C3組。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在2006年2月頒布的糖尿病腎病的全球共識(shí)定義。糖尿病腎病早期階段證據(jù)是尿白蛋白排泄率增加（微量白蛋白尿），逐漸進(jìn)展為大量白蛋白尿或顯性蛋白尿，繼而血清肌酐增高，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，需透析及腎移植。必要指標(biāo)：空腹血糖≥7.0mmol／L和／或葡萄糖負(fù)荷后2h／或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol／L，已被診斷為2型糖尿?。荒虬椎鞍祝?.0μg／mL和／或尿β2－微球蛋白＞380ng／mL。

中醫(yī)辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：

“陰虛型”臨床表現(xiàn)：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，多夢(mèng)遺精，尿頻量多，濁如脂膏，視物昏矇，舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。

“陽(yáng)虛型”臨床表現(xiàn)：全身不同程度水腫，以腰以下為主，甚至腹部腫大，胸悶氣促，腰膝酸困，四肢不溫，神疲畏寒，小便短少，腹脹納差，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

“陰陽(yáng)兩虛型”臨床表現(xiàn)：面黑憔悴，耳輪干枯，口干舌燥，腰膝酸軟，陽(yáng)痿，畏寒肢冷或五心煩躁，尿頻失禁或尿量短少，下肢水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力，或伴惡心嘔吐。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 指標(biāo)采集方法

（1）所有患者均禁食10h后于次日上午抽靜脈血、留取二便，檢查血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、腎功能、尿白蛋白、尿β2－微球蛋白等指標(biāo)。均由我院臨床檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。

（2）另外抽取2mL靜脈血置于無(wú)菌含肝素抗凝的血常規(guī)管內(nèi)，送于我院中心實(shí)驗(yàn)室3000r／min離心10min后取血漿，置于無(wú)菌處理過(guò)的離心管內(nèi)在－70℃保存。采用鱟試劑（顯色基質(zhì)法）測(cè)試血清內(nèi)毒素，ELISA法測(cè)腫瘤壞死因子α，硝酸還原酶法測(cè)一氧化氮，所有標(biāo)本收集完后統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

（3）請(qǐng)我院眼科?？茣?huì)診了解患者眼底及視網(wǎng)膜情況；每天2～3次在病區(qū)監(jiān)測(cè)血壓，并作24h動(dòng)態(tài)血壓檢查明確高血壓診斷；在我院B超科作腹部B超，了解患者是否有脂肪肝。

1.4.2 測(cè)量

（1）內(nèi)毒素的測(cè)量：采用上海伊華科技有限公司研制的鱟試劑盒，用顯色基質(zhì)法測(cè)定患者血清中內(nèi)毒素的含量，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)格采取對(duì)血標(biāo)本的無(wú)菌、無(wú)熱源操作，并對(duì)所有玻璃器材清洗后經(jīng)250℃干烤2h，塑料制品清洗干凈后在30%的雙氧水中浸泡4h，再用無(wú)熱源水沖洗后60℃烘干處理。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，加樣品和鱟試機(jī)的操作在冰水浴中進(jìn)行。每組樣本血清均作等量3份，最后結(jié)果取3份的平均值。

（2）TNF－α的測(cè)量：采用德國(guó)默克公司生產(chǎn)的 TNF－α ELISA試劑盒，結(jié)果繪出OD值曲線。

（3）NO的測(cè)量：采用深圳百安生化科技技術(shù)有限公司提供的一氧化氮（硝酸還原酶）試劑盒檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 內(nèi)毒素測(cè)定結(jié)果

如表1所示，A、B、C三組組內(nèi)陰虛型、陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型三型比較，每組內(nèi)毒素含量均有顯著差異，P＜0.001。（見(jiàn)表1）

2.2 TNF－α測(cè)定結(jié)果

如表2所示，三種癥型比較A組分別與B組、C組比較，結(jié)果顯示有均有顯著差異，P＜0.001。（見(jiàn)表2）

2.3 NO測(cè)定結(jié)果

A、B、C三組組間比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A組與B、C組比較結(jié)果均顯示P＜0.001，B、C兩組比較P＜0.05。（見(jiàn)表3）

2.4 各組糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、高血脂統(tǒng)計(jì)及比較結(jié)果

糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)及高血壓患者人數(shù)均與糖尿病腎病病情的加重呈正相關(guān)，B組與A組比較、C組與B組比較均顯示有顯著差異，P＜0.001；高脂血癥患者人數(shù)雖然也隨著糖尿病腎病病情的加重人數(shù)有所增加，但是三組間比較P均＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表4）

表1 內(nèi)毒素在各組中的比色數(shù)值均值（）

表1 內(nèi)毒素在各組中的比色數(shù)值均值（）

注：＃P＜0.001。

病例數(shù)（人） A組（Eu／mL） B組（Eu／mL） C組（Eu／mL）0.3958±0.0120 0.5222±0.03290.2213±0.0316 0.4789±0.0181陽(yáng)虛型（2組） 15 0.0951±0.0425＃＃ 0.3087±0.0249 0.5079±0.0184陰陽(yáng)兩虛型（3組） 15 0.2067±0.0223＃＃陰虛型（1組） 15 0.1507±0.0752＃＃

表2 TNF－α在各組中的OD值均值（）

表2 TNF－α在各組中的OD值均值（）

注：＃P＜0.001。

病例數(shù)（人） A組（pg／mL） B組（pg／mL） C組（pg／mL）103.274±4.234 258.126±2.31982.665±4.354 178.112±4.974陽(yáng)虛型（2組） 15 55.425±2.610＃＃ 93.997±5.569 195.485±7.333陰陽(yáng)兩虛型（3組） 15 65.993±1.400＃＃陰虛型（1組） 15 53.449±1.423＃＃

表3 NO在各組中的數(shù)值均值（）

表3 NO在各組中的數(shù)值均值（）

注：＃P＜0.001，▲P＜0.05。

病例數(shù)（人） A組（umol／gprot） B組（umol／gprot） C組（umol／gprot）164.5222±71.8700105.9591±9.3688陽(yáng)虛型（2組） 15 64.8994±11.1741＃ 97.5726±9.7320▲ 125.5658±19.8155陰陽(yáng)兩虛型（3組） 15 76.6590±14.3885＃ 104.9643±18.5861▲陰虛型（1組） 15 56.1725±11.1270＃ 83.6460±10.5950▲

表4 糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、高血脂的關(guān)系

3 討論

糖尿病腎病是由于糖尿病引起的微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿﹑水腫﹑高血壓和腎功能進(jìn)行性損害。

內(nèi)毒素通過(guò)刺激單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使其產(chǎn)生白細(xì)胞介素－1（IL－1）﹑腫瘤壞死因子（TNF）﹑干擾素（IFN）﹑巨噬細(xì)胞炎癥蛋白－1（MIP－1）﹑白細(xì)胞致熱源（LP）和睫狀體促神經(jīng)因子（CNTF）﹑NO等細(xì)胞因子等引起發(fā)熱﹑休克﹑彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官功能性衰竭。細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁外的膜中的脂多糖（LPS），LPS是目前所知的誘導(dǎo)IT－1和TNF的最重要的因素［3］。由表1可知，內(nèi)毒素在糖尿病腎病不同階段呈逐漸加重的趨勢(shì)。A、B、C三組組內(nèi)比較，每組內(nèi)毒素含量均有顯著差異，P＜0.001；A、B、C三組同型組間比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TNF－α過(guò)高水平能刺激腎小球系膜細(xì)胞的增生，使腎小球肥大，導(dǎo)致腎小球硬化；并能誘生氧自由基增多而損傷血管內(nèi)膜；同時(shí)TNF－α還能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子，抑制抗凝血功能，促進(jìn)血栓形成。提示TNF－α產(chǎn)生與血糖控制不良而AGE增多相關(guān)，而與反應(yīng)腎功能指標(biāo)BUN、Scr相關(guān)性很低，說(shuō)明TNF在腎病發(fā)病中起主要作用，而與腎功能高低相關(guān)甚微［4］。由表2可知，TNF－α除了在A組陰虛型及陽(yáng)虛型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在其他的各組間的比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TNF－α隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展在血液中的含量越來(lái)越多，并且根據(jù)中醫(yī)分型的不同而有所不同，印證了TNF－α是糖尿病腎病的重要致病因子之一。

NO的舒血管作用加重微循環(huán)障礙及促使微血栓形成，是腎小球高灌注、高濾過(guò)的主要因素，最終引起腎小球硬化而發(fā)生腎功能不全［5、6］。由表3可知一氧化氮除了在C組陰虛型和陽(yáng)虛型的比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在其他各組自身不同分型間的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且在同一中醫(yī)癥型隨著糖尿病腎病的病情進(jìn)展而增多，比較結(jié)果均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也印證了一氧化氮是糖尿病腎病的重要致病因子之一。

糖尿病眼部并發(fā)癥與腎病并列為糖尿病晚期的主要慢性并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道1型、2型糖尿病繼發(fā)DN呈現(xiàn)蛋白尿者，伴發(fā)眼底病變分別為100%及50%～60%［7］。據(jù)我們長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者同時(shí)并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的不在少數(shù)，所以在該研究中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。據(jù)表4發(fā)現(xiàn)二者的并存性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2型糖尿病患者常合并有高胰島素血癥，高胰島素血癥導(dǎo)致納潴留、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)心房利納肽的分泌等升高血壓，外源性胰島素治療可以有相似的作用，強(qiáng)化胰島素治療可以明顯升高血壓就是一個(gè)很好的佐證。表4結(jié)果顯示高血壓患者人數(shù)與糖尿病腎病病情的加重呈正相關(guān)，P＜0.001。目前關(guān)于糖尿病腎病與血脂異常的報(bào)道鮮見(jiàn)，故本研究也將入組病人的血脂納入研究范圍，將血脂異常的病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但表4分析結(jié)果顯示二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)語(yǔ)

NO和TNF－α在糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中均起一定的作用，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示內(nèi)毒素與糖尿病腎病病情的進(jìn)展程度呈正相關(guān)，同時(shí)顯示患者血清中的NO和TNF－α同樣隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展其含量也逐漸增加。另外本研究初步探討了糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、高脂血癥等糖尿病的常見(jiàn)其他伴發(fā)癥的關(guān)系。但是由于本研究只是小樣本的研究，所以尚有需要進(jìn)一步完善的地方。而且本研究?jī)H停留在病理研究的方面，對(duì)中醫(yī)藥在這些方面的治療沒(méi)有涉及，因此有待進(jìn)一步研究完善。

［1］李順民.現(xiàn)代腎臟病學(xué)［M］.2004：273.

［2］林愛(ài)華.抗內(nèi)毒素藥物的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊(cè)，2001（2）：21.

［3］董小青，王金蘭，崔穎.內(nèi)毒素致病機(jī)理與抗內(nèi)毒素藥物研究概況［J］.天津藥學(xué)，2003，15（4）：51.

［4］何浩明，汪洪流.2型糖尿病腎病患者血TNF測(cè)定的臨床意義［J］.淮海醫(yī)藥，2002，20（3）：184.

［5］李艷春.一氧化氮與糖尿病腎?。跩］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，1997，17（2）：62－64.

［6］KING AJ，TROY JL，ANDERSON S，et al.Nitric oxide：apotential mediator of am into acid－induced renal hyperemia and hyperfiltration［J］.J Am Soc Nephrol，1991，1（12）：1271.

［7］張承芬.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：260－262.