馬麗莎，鄧?yán)^紅，張 雯

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

隨著人們對(duì)宮頸癌防治意識(shí)的提高，宮頸三階梯篩查的推廣及診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年來宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的檢出率逐漸升高并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。有研究表明約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為原位癌，5%會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所有的CINⅡ～Ⅲ均需治療[1]。目前對(duì)CINⅡ，CINⅢ采用LEEP刀手術(shù)治療，治療效果已經(jīng)得到了認(rèn)同[2,3]，而對(duì)于CIN I的治療，主要有隨訪、藥物治療及物理治療3種[4,5]。隨訪和藥物治療通常會(huì)因?yàn)橹委煏r(shí)間長(zhǎng)給患者帶來很多精神上的負(fù)擔(dān)，相比之下，物理治療已被越來越多的人們所接受?，F(xiàn)將自愿進(jìn)行干預(yù)治療的72例高危型HPV感染的宮頸上皮內(nèi)瘤樣低度病變的患者，隨機(jī)分組進(jìn)行干預(yù)治療?，F(xiàn)分析如下。

資料與方法 收集2008年6月～2010年3月來我院子宮頸疾病診治中心就診，經(jīng)第2代基因捕獲雜交方法（HC-Ⅱ） 檢查為陽性的高危型HPV感染患者，陰道鏡下活檢，病理確診為CIN I級(jí)，年齡在18～60歲之間，自愿進(jìn)行干預(yù)治療的72例宮頸上皮內(nèi)瘤樣低度病變的患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)EEP治療組40例及激光治療組32例。2組年齡構(gòu)成及生育次數(shù)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

方法：采用金科威SLC-2000B進(jìn)行電子陰道鏡檢查，金科威HF-120B LEEP治療儀及國產(chǎn)激光治療儀進(jìn)行治療。

LEEP組：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、暴露宮頸，再次陰道鏡檢查，確定病變范圍。根據(jù)宮頸病變的情況，選擇不同型號(hào)的切割環(huán)，環(huán)形切除病變組織，切割寬度超過病變范圍3～5mm，深度達(dá)10～15mm，球形或針狀電極止血，重塑宮頸外形。切除組織全部送病理檢查，由病理醫(yī)師閱片。

激光治療組：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、暴露宮頸，設(shè)置激光治療儀輸出功率20～25W，激光照射病變組織距離3～5cm，光斑直徑0.2～0.4cm。治療時(shí)間與病變嚴(yán)重程度成正比，要求燒灼面積超過病變范圍3mm，深度超過1～2mm，以探頭下方組織呈姜黃色為宜。

治療后所有患者需禁性生活2月，并且要求在今后的性生活中用避孕套暫時(shí)隔離，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查HC-Ⅱ及陰道鏡，了解宮頸病變情況及HPV感染情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1.LEEP組LEEP術(shù)后病理降級(jí)為宮頸慢性炎癥合并HPV感染的有14例，LEEP術(shù)后病理保持為CIN I的有21例，LEEP術(shù)后病理升級(jí)的有5例，其中CINⅡ的有3例，CINⅢ的有1例、鏡下早期浸潤(rùn)癌有1例。LEEP術(shù)后病理降級(jí)可能為陰道鏡下活檢已將最重要的病灶清除，因此LEEP術(shù)后沒有出現(xiàn)病理升級(jí)的應(yīng)視為與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的結(jié)果相符，本研究中兩者的符合率為87.5%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查HPV及陰道鏡，必要時(shí)行活檢，HPV陽性4例，CINI1例。

2.激光組無病理結(jié)果，術(shù)后3個(gè)月也復(fù)查HPV及陰道鏡，必要時(shí)行活檢，發(fā)現(xiàn)CIN I5例，CINⅡ1例，HPV陽性13例。2組3個(gè)月后治療情況比較見表1、2。

兩組對(duì)比，3個(gè)月后陰道鏡/病理復(fù)查結(jié)果和HPV檢測(cè)結(jié)果，LEEP刀治療CIN I合并高危型HPV感染療效均優(yōu)于激光治療組（P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論 一、對(duì)CIN I進(jìn)行干預(yù)的意義 近年來隨著宮頸癌篩查技術(shù)的不斷提高和普及，越來越多的宮頸癌前病變被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中CIN I的發(fā)生率有明顯上升的趨勢(shì)，對(duì)其適當(dāng)?shù)脑\治值得重視[6]。目前，國內(nèi)外大多學(xué)者對(duì)CIN I的處理存在著爭(zhēng)議。由于CIN I有較高的自然緩解率，進(jìn)展為宮頸癌的機(jī)率低，因而許多學(xué)者認(rèn)為CIN I的治療可以采用隨訪觀察，若隨訪進(jìn)程中病變進(jìn)展或持續(xù)存在則進(jìn)行人為干預(yù)治療。但隨訪治療時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)檢查和治療花費(fèi)的費(fèi)用亦較高，往往造成患者很大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。且宮頸病變多為多中心、跳躍性發(fā)病，點(diǎn)活檢的范圍有限，還有部分病變會(huì)移至頸管中，這些都容易造成宮頸活檢的漏診[7,8]。本研究中陰道鏡下活檢與LEEP的符合率為87.5%，也說明單靠陰道鏡下活檢，有可能遺漏部分宮頸上更為嚴(yán)重的病變，如果漏診了早期宮頸癌，后果將不堪設(shè)想。因此對(duì)于活檢后為CIN I的患者，應(yīng)提高警惕，因?yàn)樗麄冎锌赡艽嬖诟呒?jí)別的病變，故對(duì)CIN I進(jìn)行人為干預(yù)治療還是有一定價(jià)值的。

表1 各組治療3個(gè)月后陰道鏡/病理復(fù)查結(jié)果

表2 各組治療3個(gè)月后HPV檢測(cè)結(jié)果

二、對(duì)于CINI激光治療和手術(shù)治療的比較激光治療是利用熱效應(yīng)汽化和碳化病變組織，促使組織的再生與修復(fù)。但在治療的過程中治療的深度無可供參考的標(biāo)準(zhǔn)，故操作過程中存在著治療過度或不夠；另外，對(duì)于病變?cè)趯m頸管的CIN治療效果較差；而且激光治療不能病檢，無法評(píng)價(jià)病變的程度及治療的范圍是否充分，因此存在一定的局限性。而LEEP治療因其方便，微創(chuàng)，患者恢復(fù)快，一次性治愈等特點(diǎn)被越來越多的人所接受。LEEP術(shù)不僅能切除足夠廣度和深度的宮頸病灶，還能提供病理檢查，并可獲得不影響病檢的組織標(biāo)本[9]。可以避免陰道鏡下活檢對(duì)宮頸高度病變，特別是早期宮頸癌的漏診。本研究提示LEEP刀用于治療CIN I合并高危型HPV感染，不乏是更好的選擇，療效優(yōu)于激光治療組。

三、對(duì)高危型HPV感染的CIN I的治療 眾所周知，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中最重要的致病因素，我們采用LEEP刀切除因高危HPV感染導(dǎo)致的宮頸異常增生改變，一方面清除了病灶，另一方面減少了HPV-NDA與宮頸細(xì)胞的整合，LEEP治療CIN I合并高危型HPV感染的療效優(yōu)于激光治療，本研究通過3個(gè)月后陰道鏡／病理復(fù)查結(jié)果和HPV檢測(cè)結(jié)果的研究也再次探討了LEEP手術(shù)對(duì)宮頸癌前病變的治療療效優(yōu)于激光治療。因此我們認(rèn)為對(duì)于CIN I合并高危型HPV感染的患者，在征得病人的同意下，實(shí)施LEEP治療是一種較好的處理措施，它不但能阻斷低度CIN向更高級(jí)別宮頸病變的發(fā)展，達(dá)到治療目的，更重要的是可以避免因活檢造成的更高級(jí)別宮頸病變的漏診，甚至是早期宮頸癌的漏診，使其得到及時(shí)治療。

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