周洪影 繆 飛 王明亮 趙雪松 王承勝 葛建立 丁曉毅

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一,人群發(fā)病率高達6%[1]。近年來隨著MSCT的出現(xiàn)以其薄層掃描及強大的后處理技術(shù),使得對急性闌尾炎快速、準(zhǔn)確診斷提供更加直觀的依據(jù)。本文回顧性分析107例經(jīng)手術(shù)病理證實的急性闌尾炎患者MSCT檢查的資料,旨在探討MSCT對急性闌尾炎術(shù)前病理分型中的診斷價值。

方 法

1.一般資料

收集2010年1月至2010年7月間因臨床懷疑急性闌尾炎而到我院就診并且經(jīng)手術(shù)病理證實的107例急性闌尾炎患者的臨床及影像資料,其中男性66例,女性41例,年齡 15～94歲,平均46.6歲。主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,右下腹包塊,同時伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞計數(shù)不同程度升高。

手術(shù)病理為急性單純性闌尾炎19例,急性化膿性闌尾炎63例,急性壞疽性闌尾炎21例,闌尾周圍膿腫4例。其中異位闌尾炎4例:1例肝下闌尾炎,1例盆腔闌尾炎,2例腹膜后闌尾炎。

2.檢查方法

使用GE公司Lightspeed Plus 16層多排螺旋CT,全部行平掃,從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合下緣,層厚7.5mm,層距7.5mm,掃描結(jié)束后,將圖像減薄成層厚1.25mm,層距1.25mm的圖像,并行冠狀面、矢狀面及曲面重建,以多方位直觀地顯示闌尾及其周圍結(jié)構(gòu)。

3.結(jié)果判定

根據(jù)腫脹闌尾的直徑、形態(tài)、腔內(nèi)糞石及積氣、周圍腹膜炎等改變,由兩位經(jīng)驗豐富的腹組CT診斷醫(yī)師對本組107例急性闌尾炎進行回顧性總結(jié)分析,并得出各型闌尾炎的診斷結(jié)論。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件包。對每種病理類型急性闌尾炎的直徑進行統(tǒng)計學(xué)分析,對不均勻增粗的病例取最大徑,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用單因素方差分析,如果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,再做各組間兩兩比較,采用Newman Keuls檢驗。對其他計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.總體診斷效能和CT表現(xiàn)

103例急性闌尾炎診斷正確,準(zhǔn)確率96.26%;4例誤漏診,其中3例誤診為盲腸憩室炎,1例因診斷盲腸腫瘤而漏診了闌尾炎。

CT上主要征象包括闌尾增粗(100,93.46%,直徑約 6～22mm)、闌尾糞石(40,37.38%)、闌尾腔積氣(15,15.89%)、闌尾周圍條紋影(59,71.03%)、回盲部周圍淋巴結(jié)增大(63,58.88%)、右下腹腸管反射性擴張(49,45.74%)等。

2.各型闌尾炎CT表現(xiàn)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率(表1)

急性單純性闌尾炎19例(圖1,2),表現(xiàn)闌尾呈均勻性增粗,直徑6～10mm,周圍無滲出,CT正確診斷13例,準(zhǔn)確性 68.42%。2例闌尾腫脹明顯,直徑 10～11mm,周圍少許滲出,術(shù)前誤診為急性化膿性闌尾炎;4例誤漏診,包括1例因診斷盲腸腫瘤漏診,3例誤診為盲腸憩室炎。

表1 急性闌尾炎不同病理類型相關(guān)參數(shù)

急性化膿性闌尾炎63例(圖3),闌尾呈均勻性增粗,直徑8～20mm,周圍腹膜滲出及淋巴結(jié)反應(yīng)性增大,CT正確診斷40例,準(zhǔn)確性63.49%。18例誤診為急性壞疽性闌尾炎,病變頭端較根部細(xì);5例診斷急性單純性闌尾炎后,6h～4d施行手術(shù),術(shù)后診斷急性化膿性闌尾炎(與手術(shù)時間有一定的關(guān)系)。

急性壞疽性闌尾炎21例(圖4),闌尾根部、體部、尾部呈不均勻性增粗,直徑約8～22mm,闌尾腔及周圍積氣、糞石多見,周圍伴明顯滲出,CT正確診斷17例,準(zhǔn)確性80.95%。4例診斷為急性化膿性闌尾炎后4～10h后手術(shù)證實壞疽。

闌尾周圍膿腫4例(圖5),表現(xiàn)為闌尾區(qū)明顯液性結(jié)構(gòu)形成,CT全部正確診斷,準(zhǔn)確性100%。

3.急性闌尾炎不同病理類型間的CT表現(xiàn)差異

各種CT征象中,闌尾直徑、基本形態(tài)、是否闌尾積氣及是否有糞石在各病理類型間有顯著性差異 (表1),周圍滲出在單純性與其他三型間有明顯差異,但在其他三型之間沒有差異,可以提示單純性闌尾炎的診斷。闌尾的粗細(xì)不均是壞疽的重要表現(xiàn),液性區(qū)的形成提示闌尾周圍膿腫。

討 論

1.各型急性闌尾炎的MSCT征象分析

正常闌尾多因盲腸的位置變異及活動性因人而異,多位于盲腸末端后內(nèi)側(cè),正常闌尾在CT上表現(xiàn)為細(xì)管狀或環(huán)狀結(jié)構(gòu),管腔萎陷或充以少量的液體或氣體,有時可見高密度的結(jié)石及闌尾鈣化,闌尾外徑一般不超過6mm,闌尾周圍被腸系膜均勻的脂肪組織包繞。有時能見到較薄的闌尾系膜。MSCT對急性闌尾炎的準(zhǔn)確性取決于對闌尾解剖結(jié)構(gòu)的了解和正常及病變闌尾的認(rèn)識。

闌尾增粗腫脹:通常把闌尾外徑＞6mm[2-3],作為急性闌尾炎CT診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一,急性闌尾炎時,闌尾外徑＞6mm約占90%～96%[4-5],本組93.4%。在闌尾膿腫形成之前各病理階段,三維重建上最常見的征象是闌尾腫大[6]。本組中急性單純性闌尾炎直徑平均10mm,呈均勻性增粗19例;急性化膿性闌尾炎平均直徑12.7mm,呈均勻性增粗56例;急性壞疽性闌尾炎17例表現(xiàn)不勻稱性增粗,最寬處闌尾直徑平均15.1mm;由此可見闌尾增粗的程度與病情的嚴(yán)重程度有明顯的關(guān)系,闌尾越粗,化膿、壞疽的可能性越大,尤其是闌尾呈不均勻性增粗強烈提示闌尾壞疽可能性。

闌尾周圍腹膜改變:闌尾周圍脂肪條紋征[4,7],表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點狀及條紋狀、斑片狀模糊影,發(fā)生率約為70%～94%,本組占71.0%,在急性化膿性、壞疽性、闌尾周圍膿腫常見,本組19例急性單純性闌尾炎2例顯示。周圍腹膜改變可以作為診斷闌尾炎一個重要征象,但對診斷急性闌尾炎不具有特異性,此征象也可見于回盲部炎癥、結(jié)核、憩室炎及盆腔炎。

闌尾腔結(jié)石:闌尾腔可見高密度的結(jié)石,但在無闌尾腫脹或闌尾周圍炎癥時,闌尾結(jié)石并無太大臨床意義,因為在正常情況下或無臨床癥狀時也可發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)石現(xiàn)象[8]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)石時,同時合并闌尾周圍炎改變時,即使CT未見到闌尾的其他異常,也可以診斷闌尾炎[9]。闌尾腔內(nèi)鈣化或結(jié)石可單發(fā)或多發(fā),直徑大小約3～14mm,多位于根部。本組107例闌尾炎中40例出現(xiàn),急性單純性闌尾炎中31.58%(6/19)伴細(xì)小結(jié)石;急性化膿性闌尾炎中28.6%(18/63)出現(xiàn)結(jié)石;急性壞疽性闌尾炎中71.4%(15/21)伴有結(jié)石。闌尾周圍膿腫4例,1例糞石包裹其中。以上發(fā)現(xiàn)提示可以作為闌尾炎的主要征象之一。較大、多發(fā)、位于根部的糞石對急性壞疽性闌尾炎有著重要參考價值。

盲腸壁水腫增厚:盲腸末端局部腸壁增厚,闌尾開口處呈漏斗狀改變,即箭頭征[10],是指盲腸對比劑對稱圓隆形充填于已阻塞的盲腸尖中,認(rèn)為這種征象有較高的特異性[11-12]。其中在急性化膿性闌尾炎并發(fā)盲腸壁增厚最多,本組22例中有13例(59.0%)有此征象。

鄰近腸管反射性淤張:回腸部腸管積液積氣,部分見多發(fā)小氣-液平,在穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫發(fā)生率較高。

回盲部淋巴結(jié)顯示:本組63例(58.9%),表現(xiàn)回盲部腸系膜上多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,大小約3～11mm,本組各型發(fā)生率闌尾周圍膿腫最高,其次急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎,在急性單純性闌尾炎發(fā)生率較低,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生發(fā)生率與闌尾炎病情有一定關(guān)系。

闌尾周圍腹腔游離積氣:本組闌尾炎合并穿孔20例,6例出現(xiàn)(30%),表現(xiàn)闌尾周圍氣泡影,或膿腫中氣-液平,手術(shù)病理全部為闌尾炎并發(fā)穿孔所致。

盆腔游離積液:4例盆腔積液,手術(shù)病理闌尾炎合并穿孔,2例急性壞疽性闌尾炎并發(fā)穿孔,2例為闌尾膿腫。

2.MSCT對急性闌尾炎術(shù)前分型的探討

闌尾的直徑、形態(tài)、周圍腹膜的改變是區(qū)分急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎重要的征象,在橫斷位觀察闌尾的基礎(chǔ)上,通過MPR、CPR重建技術(shù)能夠從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況,做到觀察的連續(xù)性和完整性,其圖像所示的闌尾位置、走向、粗細(xì)長短、周圍滲出與粘連的情況均接近于手術(shù)所見[13],這對外科醫(yī)生制定手術(shù)方案,手術(shù)入路、術(shù)中尋找闌尾及處理等提供了可靠依據(jù)。

單純闌尾增粗6～10mm,呈均勻性,周圍無腹膜滲出,周圍腸管淤張,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生程度較小及盲腸憩室伴周圍腹膜滲出、闌尾腔積氣,診斷急性單純性闌尾炎及急性盲腸憩室炎合并單純性闌尾炎;闌尾增粗10～20mm形態(tài)呈均勻性,闌尾腔積氣少見,伴鄰近腹膜滲出、周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、腸管淤張?zhí)崾炯毙曰撔躁@尾炎;闌尾增粗直徑10～22mm,頭體尾不均勻性增粗,伴闌尾腔積氣及糞石,周圍斑片條紋影、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、腸管淤張、提示急性壞疽性闌尾炎;腫脹闌尾形態(tài)存在或消失伴周圍斑片條紋影、游離積氣、腔內(nèi)外糞石、腹盆腔積液,提示急性化膿、壞疽性闌尾炎伴穿孔可能性,本組病例中闌尾腫脹程度與穿孔無明顯關(guān)系,本組107例闌尾炎合并穿孔20例中(闌尾膿腫未包括),腫脹闌尾直徑約1.0～3.0cm;闌尾形態(tài)消失,周圍出現(xiàn)軟組織密度腫塊伴氣液平和(或)糞石包裹及盆腔積液強烈提示闌尾周圍膿腫,但需要根據(jù)急性闌尾炎典型癥狀結(jié)合實驗室檢查及增強掃描排除回盲部及闌尾腫瘤性病變。由于個體的差異,病情的進展程度、手術(shù)擇機時間的不同,術(shù)前各型CT表現(xiàn)與術(shù)后病理改變存在一定的差異。

3.MSCT診斷急性闌尾炎術(shù)前分型對臨床的指導(dǎo)價值

急性闌尾炎主要以手術(shù)治療為主。對急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而禁忌手術(shù)者,慢性感染伴腫塊包裹者,病情好轉(zhuǎn)者,可以適當(dāng)采取保守治療,但必須密切隨訪;青壯年患者,急性發(fā)病過程,臨床中毒癥狀輕、影像表現(xiàn)闌尾腫脹,未出現(xiàn)壞疽性闌尾炎可適當(dāng)采取保守治療;隨著近年腹腔鏡手術(shù)在急性闌尾炎治療的廣泛開展,雖然具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,但對闌尾周圍膿腫伴盲腸炎癥、粘連較重、腹腔嚴(yán)重滲出的有一定的局限性;急性壞疽性闌尾炎是造成術(shù)后感染最主要的原因,術(shù)前明確診斷尤為重要;因此臨床常規(guī)進行MSCT檢查不僅可以清晰、直觀、準(zhǔn)確地顯示闌尾炎的位置、病變范圍和程度,而且對急性闌尾炎進行術(shù)前病理分型,積極采取合理的治療手段,對患者病情程度的估計及預(yù)防并發(fā)癥有著重要的參考價值和指導(dǎo)意義。

1.Paulson E K,KaladyM F,Pappas T N.Clinicalpractice.Suspected appendicitis.N Engl J Med,2003,348:236-242

2.Raman S S,Lu D S,Kadell B M,et al.Accuracy of nonfocused helical CT for the diagnosis of acute appendicitis:a 5-year review.AJR,2002,178:1319-1325

3.van Breda V A,Puylaert J B.Mimics of appendicitis:alternative nonsurgical diagnoses with sonography and CT.AJR,2006,186:1103-1112

4.Callahan MJ,Rodriguez DP,Taylor GA.CT of appendicitis in children.Radiology,2002,224:325-332

5.Benjaminov O,Atri M,Hamilton P,et al.Frequencyof visualization and thickness of normal appendix at nonenhanced helical CT.Radiology,2002,225:400-406

6.王 康,趙澤華,王 之,等 .多層螺旋CT非增強三維重建診斷急性闌尾炎的價值探討.臨床放射學(xué)雜志,2004,23:883-886

7.Wijetunga R,Tan BS,Rouse JC,et al.Diagnostic accuracy of focused appendiceal CT in clinically equivocal cases of acute appendicitis.Radiology,2001,221:747-753

8.Funaki B.Nonenhanced CT for suspected appendicitis.Radiology,2000,216:916-918

9.Lane M J,Liu D M,Huynh M D,et al.Suspected acute appendicitis:nonenhanced helical CT in 300 consecutivepatients.Radiology,1999,213:341-346

10.Rexroad J T.The CT arrowhead sign.Radiology,2003,227:44-45

11.陳海榮,楊 軍,高 淳,等 .32層螺旋CT三維重組在急性闌尾炎診斷及鑒別診斷中的價值.放射學(xué)實踐,2010,25:540-542

12.RaoPM,Rhea JT,Novelline RA,et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology,1997,202:139-144

13.王 康,趙澤華,王 之,等 .應(yīng)用多層螺旋CT多方位重建技術(shù)診斷急性闌尾炎的價值.中華放射學(xué)雜志,2005,39:177-180