沙鈞平 丁 鋒 徐文奎

肝膿腫在臨床并非少見(jiàn),由于臨床使用抗生素不規(guī)范、感染途徑的多樣化和不同個(gè)體間的較大差異,肝膿腫的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)常不典型,術(shù)前診斷較為困難[1],容易誤診。本文回顧性分析經(jīng)病理及臨床證實(shí)的21例不典型肝膿腫病人的16層螺旋CT表現(xiàn),以提高對(duì)不典型肝膿腫的診斷準(zhǔn)確率。

方 法

1.一般資料

參照2001年8月我國(guó)外科疾病診療標(biāo)準(zhǔn)中肝膿腫的診斷依據(jù),并根據(jù)蘇丹柯等[2]將具有中央液化壞死、邊緣有“雙靶征”和病灶內(nèi)有積氣的CT表現(xiàn)的肝膿腫稱為“典型肝膿腫”,無(wú)上述“典型”CT征象者則歸為不典型肝膿腫。本組納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的不典型肝膿腫患者21例,均經(jīng)臨床和病理證實(shí),其中男15例,女6例,年齡35～81歲,平均 60歲,病程 4～21d,臨床均有不間斷發(fā)熱、肝區(qū)叩擊痛等癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高,有膽囊炎、膽結(jié)石病史4例,膽囊切除術(shù)病史6例,肝功能異常5例,輕度黃疸2例。其中 7例有間斷使用抗生素病史。13例經(jīng)CT及B超導(dǎo)引下穿刺活檢病理證實(shí),8例經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查支持肝膿腫診斷,且經(jīng)抗感染抗阿米巴治療后復(fù)查病灶明顯縮小或消失而證實(shí)。

2.檢查方法

本組所有病例均采用PHILIPS Brilliance16層螺旋CT平掃和增強(qiáng)三期掃描,動(dòng)脈期30s,門脈期60s,實(shí)質(zhì)期120s掃描。采用Optivangtage.DH高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注,對(duì)比劑為碘海醇,總劑量為100ml,注射速率為3ml/s,掃描范圍為自膈頂至肝下緣,掃描條件為120kV,250mAs,層厚5mm,層間距5mm,螺距 0.93。

結(jié) 果

1.病灶分布特點(diǎn)

21例共29個(gè)病灶,病灶單發(fā)16例,多發(fā) 5例,最多一個(gè)病人有3個(gè)病灶,其中12個(gè)病灶位于左葉,17個(gè)病灶位于右葉,3例左右葉均有,病灶直徑1.0～5.3cm。

2.CT表現(xiàn)

平掃CT上表現(xiàn)有多樣性,為肝內(nèi)低密度區(qū)或密度不均勻低密度病灶,部份病例低密度區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在的斑片狀更低密度區(qū),病灶邊緣模糊,CT值 15～40Hu。

三期增強(qiáng)CT表現(xiàn)具有一定特征性:①周圍充血征7例,見(jiàn)于增強(qiáng)動(dòng)脈期,表現(xiàn)為膿腫周圍肝組織明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化范圍局限于病灶周圍肝組織,門脈期與其余正常肝組織強(qiáng)化一致;②簇形征3例,增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化,病灶內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)較小的環(huán)狀強(qiáng)化且相互靠近堆積成簇或類似蜂窩狀強(qiáng)化(圖1);③花瓣征3例,病灶不均勻強(qiáng)化,房狀分隔出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化,多個(gè)相鄰分房組成花瓣?duì)畋憩F(xiàn);④病灶縮小征3例,延時(shí)掃描后病灶邊緣部分強(qiáng)化接近正常肝組織密度,呈等密度,病灶較平掃縮小;⑤持續(xù)強(qiáng)化征4例,肝膿腫內(nèi)房隔樣結(jié)構(gòu)及膿腫壁延遲掃描呈持續(xù)性增強(qiáng)表現(xiàn),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);⑥病灶邊緣肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣征1例,病灶增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化,邊緣見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴積氣。

圖1 不典型肝膿腫。平掃(A)示邊緣模糊,其內(nèi)等低混雜密度影;增強(qiáng)動(dòng)脈期(B)和門脈期(C),病灶示多個(gè)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,中心低密度無(wú)強(qiáng)化(簇形征);增強(qiáng)延遲期(D),病灶呈“蜂窩狀”。

討 論

1.不典型肝膿腫的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

肝膿腫是臨床上較常見(jiàn)的肝臟疾病,主要包括細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫兩大類。細(xì)菌性肝膿腫較為多見(jiàn),臨床癥狀重,病死率高,其感染途徑主要為膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、動(dòng)脈系統(tǒng)及鄰近組織器官感染。肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期。化膿性炎癥期病理改變?yōu)楦谓M織的局部炎癥、充血、水腫;膿腫形成初期肝組織開(kāi)始?jí)乃?部分液化;膿腫形成期膿腔壞死,液化徹底,膿腫壁形成[3-4]。病變不同階段有不同的CT表現(xiàn),同一病灶不同部位因病變不同階段CT表現(xiàn)也不同;而且隨著生活水準(zhǔn)的提高、抗生素的大量不規(guī)則使用和感染途徑的多樣化,肝膿腫的臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)也漸趨不典型,給診斷及鑒別診斷帶來(lái)困難,但不典型肝膿腫亦具有炎癥的演變規(guī)律,在炎癥演變的不同階段而呈現(xiàn)不同的CT表現(xiàn),16層螺旋CT增強(qiáng)掃描充分反映了肝膿腫的病理變化。不典型肝膿腫病理上多為肝膿腫早期改變[5],早期肝膿腫由于組織壞死、液化不完全,病灶內(nèi)壞死不徹底的肝組織殘存,膿腫壁和膿腔尚未形成,膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)由于炎癥的波及而出現(xiàn)充血、水腫。本組不典型肝膿腫多為肝膿腫早期改變或早期使用大量抗生素后,僅有肝組織充血水腫或不完全壞死,平掃呈多樣性,缺乏特異性,增強(qiáng)CT可以顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特征和血供特征,具有一定特征性表現(xiàn)。結(jié)合肝膿腫的臨床特征及其病理基礎(chǔ),本文總結(jié)6個(gè)征像,有助于不典型肝膿腫的診斷:①周圍充血征7例,主要見(jiàn)于增強(qiáng)動(dòng)脈期,表現(xiàn)為膿腫周圍肝組織明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化范圍局限于病灶周圍肝組織,門脈期消失;見(jiàn)于化膿性炎癥期,此為肝膿腫周圍的門靜脈分支有明顯的炎癥浸潤(rùn),血管腔狹窄,導(dǎo)致了門靜脈血流減少和動(dòng)脈血流代償性增強(qiáng),導(dǎo)致動(dòng)脈期肝段強(qiáng)化,這種一過(guò)性肝段強(qiáng)化是肝膿腫特征表現(xiàn)之一,具有重要診斷價(jià)值[6-7]。②簇形征3例,增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化,病灶內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)較小的環(huán)狀強(qiáng)化且相互靠近堆積成簇或類似蜂窩狀強(qiáng)化;見(jiàn)于膿腫形成初期,反映了多個(gè)細(xì)小膿腫聚集成簇或融合成團(tuán)而形成。③花瓣征3例,病灶不均勻強(qiáng)化,房狀分隔出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化,多個(gè)相鄰分房組成花瓣?duì)畋憩F(xiàn);見(jiàn)于膿腫形成初期,反映了多房膿腫,膿腫間有液化壞死的房隔,殘留的房隔由炎癥反應(yīng)所致。④病灶縮小征3例,延時(shí)后病灶邊緣部份強(qiáng)化接近正常肝組織密度,呈等密度,病灶較平掃縮小;見(jiàn)于化膿性炎癥期,反映了未完全液化的肝組織的炎癥反應(yīng)[8]。⑤持續(xù)強(qiáng)化征4例,肝膿腫內(nèi)房隔樣結(jié)構(gòu)及膿腫壁延遲掃描呈持續(xù)性增強(qiáng)表現(xiàn),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);見(jiàn)于化膿性炎癥期,反映了化膿性炎癥期或化膿炎癥后的增生反應(yīng),機(jī)制可能為肝膿腫炎性肉芽組織,對(duì)比劑緩慢向外滲透而廓清較慢所致。⑥病灶周邊肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣征1例,可提示診斷,提示病灶由膽道系統(tǒng)感染所致。經(jīng)10年來(lái)的臨床實(shí)踐結(jié)果看,由于有效抗生素的廣泛使用以及手術(shù)治療的進(jìn)步,腸道炎癥能夠得到良好控制,使以門靜脈為首要進(jìn)路者已趨減少,相反地,以次要的膽道進(jìn)路有明顯上升[9]。

2.不典型肝膿腫的鑒別診斷

不典型肝膿腫常需與肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤等相鑒別。肝癌在動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化,但持續(xù)時(shí)間短,呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn),一般不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化及病灶縮小。肝轉(zhuǎn)移瘤往往有原發(fā)病史,周圍無(wú)水腫帶,增強(qiáng)早期病灶呈邊緣強(qiáng)化,平衡期消退,而且一般無(wú)急性感染癥狀[10]。血管瘤增強(qiáng)早期病灶邊緣強(qiáng)化,隨后漸向中心充填,延期期呈等密度。

總之,不典型肝膿腫亦具有一般炎癥的演變規(guī)律,在炎癥演變的不同階段而呈現(xiàn)不同的CT表現(xiàn)。由于16層螺旋CT具有掃描速度快,分辨率高等優(yōu)點(diǎn),采用控制掃描期相的優(yōu)勢(shì),可充分反映不典型肝膿腫的病理變化,為準(zhǔn)確診斷不典型肝膿腫提供了客觀影像依據(jù)。掌握不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT特征,結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查,可提高不典型肝膿腫的正確診斷率,使患者能得到及時(shí)治療。

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