耿 婕 陳樹濤 王 林

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，心血管疾病已成為危害老年人群的重要疾病。而老年人常常合并多臟器疾患，尤以肝腎功能減退為著。既往研究表明，腎功能減退與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU(xiǎn)性增高相關(guān)[1-2]，肌酐清除率是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)之一?？偰懠t素是評(píng)價(jià)肝功能的重要指標(biāo)之一，同時(shí)它又是一個(gè)重要的內(nèi)源性抗氧化物，可以保護(hù)脂質(zhì)和脂蛋白免受氧化，保護(hù)組織細(xì)胞免遭炎性損傷從而防止動(dòng)脈粥樣硬化。本文旨在探討檢測(cè)肌酐清除率和總膽紅素水平對(duì)于老年冠心病患者的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均為2007年7月—2009年12月因胸痛等癥狀于我院住院的65歲以上老年患者共784例，其中男475例，女309例；年齡65歲~89歲。（1）對(duì)照組（0支病變組）：因胸部不適入院，經(jīng)生化檢查、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查排除心臟疾患。（2）冠心病組：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)主要冠狀動(dòng)脈[左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）]中至少有一支內(nèi)徑狹窄≥50%，按狹窄累及LAD、LCX、RCA的支數(shù)又可分為1支病變組、2支病變組及3支病變組。對(duì)照組與冠心病組性別構(gòu)成、年齡、高血壓及糖尿病患病率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及射血分?jǐn)?shù)（EF）等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。其中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 受 試者空腹12 h以上，于肘正中靜脈取血2 mL，取血時(shí)間均在行冠狀動(dòng)脈造影前。生化指標(biāo)測(cè)定：受試者在冠狀動(dòng)脈造影前1周停服降脂類藥物，使用德國(guó)MERCK公司的MEGA全自動(dòng)生化分析儀以及北京中生生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè) T C、TG、LDL-C、HDL-C、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及血肌酐（Cre）的水平。該測(cè)定方法的批內(nèi)變異系數(shù)為4.5%，批間變異系數(shù)為5.1%。ALT或AST高于80 U/L視為異常。肌酐清除率（Ccr）的計(jì)算根據(jù)Cockcroft-Gault equation:男性Ccr（mL/min）=[140-年齡（歲）]×體質(zhì)量（kg）/[720×血肌酐（mg/L）]，女性Cc（rmL/min）=0.85×[140-年齡（歲）]×體質(zhì)量（kg）/[720×血肌酐（mg/L）]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng) 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用u檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；冠心病影響因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對(duì)照組Ccr、TBIL水平比較 冠心病組Ccr水平低于對(duì)照組，TBIL水平高于對(duì)照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.2 冠心病各組與對(duì)照組Ccr、TBIL水平比較 4組間Ccr和TBIL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2支組和3支組Ccr水平低于對(duì)照組（P<0.01），TBIL水平高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表3。

表2 2組肌酐清除率及總膽紅素水平比較 （±s）

表2 2組肌酐清除率及總膽紅素水平比較 （±s）

**P<0.01

組別對(duì)照組冠心病組u n 116 668 Ccr（mL/min）82.14±16.14 73.17±19.48 4.41**TBIL（μmol/L）11.53±3.21 18.42±12.07 12.12**

表3 冠心病各組與對(duì)照組Ccr、TBIL水平比較（±s）

表3 冠心病各組與對(duì)照組Ccr、TBIL水平比較（±s）

**P<0.01

組別對(duì)照組（1）1支組（2）2支組（3）3支組（4）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）n 116 106 120 442 Ccr（mL/min）82.14±16.14 76.10±21.54 74.02±21.74 72.67±18.70 5.35**0.106 0.006 0.001 0.565 0.280 0.538 TBIL（μmol/L）11.53±3.21 11.73±5.76 15.11±11.17 20.89±12.60 37.34**0.891 0.012 0.001 0.023 0.001 0.001

2.3 肝功能與血管病變支數(shù)的關(guān)系 隨著冠脈病變的逐漸加重，肝功能異常率亦逐漸升高（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 肝功能與血管病變支數(shù)的關(guān)系 例（%）

2.4 冠心病影響因素分析 將冠心病作為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Ccr和TBIL作為自變量進(jìn)行多元Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示對(duì)冠心病有影響的因素有性別、糖尿病史、HDL-C、Ccr和TBIL，見(jiàn)表5。

表5 影響冠心病的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)程，冠心病發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)。老年冠心病患者常常合并多種疾患，尤以高血壓和糖尿病多見(jiàn)，進(jìn)而影響多臟器功能。目前臨床上對(duì)老年冠心病患者的血壓、血脂、血糖和心功能干預(yù)較為積極，而對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)和保護(hù)重視相對(duì)不足。近年日益增多的證據(jù)表明，腎功能下降是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[3-5]，腎功能損傷顯著增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能與腎功能下降導(dǎo)致腎缺血加重、氧負(fù)荷增加、血脂異常、鈣磷失衡、炎癥、促凝狀態(tài)等因素加重動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[6-7]。Ccr是臨床中評(píng)價(jià)腎功能最常用的指標(biāo)。本研究表明隨著冠脈病變支數(shù)的增多Ccr呈下降趨勢(shì)。同時(shí)，Ccr與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病的一個(gè)影響因素。因此，Ccr可作為臨床評(píng)價(jià)心血管疾病發(fā)生的指標(biāo)，用于了解冠脈病變程度，為冠心病療效評(píng)定、預(yù)后判斷和二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。多支病變的老年患者往往腎功能已明顯下降，在行冠脈造影及介入治療時(shí)，需慎重選擇造影劑的劑量，積極預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病的發(fā)生。

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床一直將膽紅素升高作為溶血及肝膽疾病的重要診斷指標(biāo)之一。近年來(lái)研究表明循環(huán)中不同類型膽紅素均是有效的抗氧化物質(zhì)，可以清除超氧自由基的損傷和保護(hù)人體低密度脂蛋白以對(duì)抗超氧化損傷[8]。SchweYtner等[9]首次發(fā)現(xiàn)TBIL是冠心病的獨(dú)立保護(hù)因素，經(jīng)過(guò)多因素回歸分析表明TBIL水平下降50%，罹患冠心病的危險(xiǎn)增加47%。但在本研究顯示，冠心病組TBIL水平高于對(duì)照組，且隨著冠脈病變的逐漸加重TBIL水平明顯升高。筆者分析因本研究所選擇的研究對(duì)象均為65歲以上老年患者，他們罹患冠心病的同時(shí)往往合并其他臟器疾患，尤以肝腎功能減退為著。筆者又將反映肝功能損傷程度的重要指標(biāo)ALT和AST進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈病變的逐漸加重，肝功能異常率亦逐漸升高，與TBIL水平變化同步。有研究表明，如果TBIL升高同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高將會(huì)削弱TBIL升高對(duì)心臟的保護(hù)作用。高膽紅素同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，與單純高膽紅素的受試者相比，罹患冠心病的危險(xiǎn)增加[10]。肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成過(guò)程中起著重要作用，肝臟對(duì)三酰甘油的分解能力較強(qiáng)，還是將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的主要器官。肝功能受損時(shí)將影響血脂代謝，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年冠心病患者在治療心臟病的同時(shí)，要關(guān)注其他重要器官功能狀態(tài)，積極糾正各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，才能獲得滿意療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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