耿 婕 陳樹濤 王 林

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，心血管疾病已成為危害老年人群的重要疾病。而老年人常常合并多臟器疾患，尤以肝腎功能減退為著。既往研究表明，腎功能減退與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┪ｋU(xiǎn)性增高相關(guān)[1-2]，肌酐清除率是評價(jià)腎功能的重要指標(biāo)之一?？偰懠t素是評價(jià)肝功能的重要指標(biāo)之一，同時(shí)它又是一個(gè)重要的內(nèi)源性抗氧化物，可以保護(hù)脂質(zhì)和脂蛋白免受氧化，保護(hù)組織細(xì)胞免遭炎性損傷從而防止動脈粥樣硬化。本文旨在探討檢測肌酐清除率和總膽紅素水平對于老年冠心病患者的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所有病例均為2007年7月—2009年12月因胸痛等癥狀于我院住院的65歲以上老年患者共784例，其中男475例，女309例；年齡65歲~89歲。（1）對照組（0支病變組）：因胸部不適入院，經(jīng)生化檢查、胸片、心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影檢查排除心臟疾患。（2）冠心病組：經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)主要冠狀動脈[左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）]中至少有一支內(nèi)徑狹窄≥50%，按狹窄累及LAD、LCX、RCA的支數(shù)又可分為1支病變組、2支病變組及3支病變組。對照組與冠心病組性別構(gòu)成、年齡、高血壓及糖尿病患病率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及射血分?jǐn)?shù)（EF）等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。其中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 受 試者空腹12 h以上，于肘正中靜脈取血2 mL，取血時(shí)間均在行冠狀動脈造影前。生化指標(biāo)測定：受試者在冠狀動脈造影前1周停服降脂類藥物，使用德國MERCK公司的MEGA全自動生化分析儀以及北京中生生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑盒檢測 T C、TG、LDL-C、HDL-C、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及血肌酐（Cre）的水平。該測定方法的批內(nèi)變異系數(shù)為4.5%，批間變異系數(shù)為5.1%。ALT或AST高于80 U/L視為異常。肌酐清除率（Ccr）的計(jì)算根據(jù)Cockcroft-Gault equation:男性Ccr（mL/min）=[140-年齡（歲）]×體質(zhì)量（kg）/[720×血肌酐（mg/L）]，女性Cc（rmL/min）=0.85×[140-年齡（歲）]×體質(zhì)量（kg）/[720×血肌酐（mg/L）]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng) 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用u檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；冠心病影響因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對照組Ccr、TBIL水平比較 冠心病組Ccr水平低于對照組，TBIL水平高于對照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 冠心病各組與對照組Ccr、TBIL水平比較 4組間Ccr和TBIL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2支組和3支組Ccr水平低于對照組（P<0.01），TBIL水平高于對照組（P<0.05或P<0.01），見表3。

表2 2組肌酐清除率及總膽紅素水平比較 （±s）

表2 2組肌酐清除率及總膽紅素水平比較 （±s）

**P<0.01

組別對照組冠心病組u n 116 668 Ccr（mL/min）82.14±16.14 73.17±19.48 4.41**TBIL（μmol/L）11.53±3.21 18.42±12.07 12.12**

表3 冠心病各組與對照組Ccr、TBIL水平比較（±s）

表3 冠心病各組與對照組Ccr、TBIL水平比較（±s）

**P<0.01

組別對照組（1）1支組（2）2支組（3）3支組（4）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）n 116 106 120 442 Ccr（mL/min）82.14±16.14 76.10±21.54 74.02±21.74 72.67±18.70 5.35**0.106 0.006 0.001 0.565 0.280 0.538 TBIL（μmol/L）11.53±3.21 11.73±5.76 15.11±11.17 20.89±12.60 37.34**0.891 0.012 0.001 0.023 0.001 0.001

2.3 肝功能與血管病變支數(shù)的關(guān)系 隨著冠脈病變的逐漸加重，肝功能異常率亦逐漸升高（P<0.05），見表4。

表4 肝功能與血管病變支數(shù)的關(guān)系 例（%）

2.4 冠心病影響因素分析 將冠心病作為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Ccr和TBIL作為自變量進(jìn)行多元Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示對冠心病有影響的因素有性別、糖尿病史、HDL-C、Ccr和TBIL，見表5。

表5 影響冠心病的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)程，冠心病發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。老年冠心病患者常常合并多種疾患，尤以高血壓和糖尿病多見，進(jìn)而影響多臟器功能。目前臨床上對老年冠心病患者的血壓、血脂、血糖和心功能干預(yù)較為積極，而對腎功能的評價(jià)和保護(hù)重視相對不足。近年日益增多的證據(jù)表明，腎功能下降是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[3-5]，腎功能損傷顯著增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能與腎功能下降導(dǎo)致腎缺血加重、氧負(fù)荷增加、血脂異常、鈣磷失衡、炎癥、促凝狀態(tài)等因素加重動脈粥樣硬化有關(guān)[6-7]。Ccr是臨床中評價(jià)腎功能最常用的指標(biāo)。本研究表明隨著冠脈病變支數(shù)的增多Ccr呈下降趨勢。同時(shí)，Ccr與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病的一個(gè)影響因素。因此，Ccr可作為臨床評價(jià)心血管疾病發(fā)生的指標(biāo)，用于了解冠脈病變程度，為冠心病療效評定、預(yù)后判斷和二級預(yù)防提供依據(jù)。多支病變的老年患者往往腎功能已明顯下降，在行冠脈造影及介入治療時(shí)，需慎重選擇造影劑的劑量，積極預(yù)防造影劑相關(guān)性腎病的發(fā)生。

長期以來，臨床一直將膽紅素升高作為溶血及肝膽疾病的重要診斷指標(biāo)之一。近年來研究表明循環(huán)中不同類型膽紅素均是有效的抗氧化物質(zhì)，可以清除超氧自由基的損傷和保護(hù)人體低密度脂蛋白以對抗超氧化損傷[8]。SchweYtner等[9]首次發(fā)現(xiàn)TBIL是冠心病的獨(dú)立保護(hù)因素，經(jīng)過多因素回歸分析表明TBIL水平下降50%，罹患冠心病的危險(xiǎn)增加47%。但在本研究顯示，冠心病組TBIL水平高于對照組，且隨著冠脈病變的逐漸加重TBIL水平明顯升高。筆者分析因本研究所選擇的研究對象均為65歲以上老年患者，他們罹患冠心病的同時(shí)往往合并其他臟器疾患，尤以肝腎功能減退為著。筆者又將反映肝功能損傷程度的重要指標(biāo)ALT和AST進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈病變的逐漸加重，肝功能異常率亦逐漸升高，與TBIL水平變化同步。有研究表明，如果TBIL升高同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高將會削弱TBIL升高對心臟的保護(hù)作用。高膽紅素同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，與單純高膽紅素的受試者相比，罹患冠心病的危險(xiǎn)增加[10]。肝臟在脂類的消化、吸收、分解、合成過程中起著重要作用，肝臟對三酰甘油的分解能力較強(qiáng)，還是將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的主要器官。肝功能受損時(shí)將影響血脂代謝，從而加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

綜上所述，對老年冠心病患者在治療心臟病的同時(shí)，要關(guān)注其他重要器官功能狀態(tài)，積極糾正各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，才能獲得滿意療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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