常 杰 曹書(shū)華 王勇強(qiáng) 常文秀

嚴(yán)重多發(fā)傷伴失血性休克患者日漸增多，失血性休克在其原發(fā)性損傷之后所出現(xiàn)的并發(fā)癥一直是臨床重癥監(jiān)護(hù)面臨的問(wèn)題。近年來(lái)關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常用鎮(zhèn)靜藥物異丙酚非鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的研究逐漸增多[1-2]，但對(duì)于失血性休克復(fù)蘇后的臟器功能保護(hù)的研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察Wistar大鼠失血性休克復(fù)蘇后腸道組織和血漿中脂質(zhì)過(guò)氧化物酶水平及腸道組織病理學(xué)變化，探討異丙酚對(duì)失血性休克復(fù)蘇后腸道的保護(hù)作用及其可能的作用機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 健康清潔級(jí)Wistar大鼠24只（購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心），均為雄性，體質(zhì)量（270±20）g，隨機(jī)分為假手術(shù)組（C組）、失血性休克復(fù)蘇組（HS-R組）及異丙酚處理組（P組），每組各8只。

1.2 主要藥品與試劑 市售異丙酚（商品名：得普利麻，英國(guó)AstraZeneca公司）質(zhì)量濃度為10 g/L；市售平衡液為復(fù)方氯化鈉葡萄糖注射液（日本大冢制藥公司）。30%烏拉坦；肝素鈉；丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、二胺氧化酶（DAO）試劑盒，考馬斯亮藍(lán)蛋白測(cè)定盒均購(gòu)于南京建成生物公司；4%多聚甲醛液購(gòu)于天津?yàn)笊锛夹g(shù)有限公司。

1.3 動(dòng)物模型的制備 模型參照Fan等[3]的方法并加以改進(jìn)。大鼠經(jīng)腹腔注射30%烏拉坦（0.3 mL/100 g）麻醉。麻醉滿意后動(dòng)物仰臥于操作臺(tái)上，固定四肢及頭部。術(shù)野備皮并用安爾碘消毒。分離左側(cè)頸總動(dòng)脈，置入22 G導(dǎo)管，連接多道生理記錄儀持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓。右頸內(nèi)靜脈置24 G導(dǎo)管供放血、回輸血液及液體復(fù)蘇用，于插管成功后向?qū)Ч芮粌?nèi)注入25 U/mL肝素鹽水0.5 mL抗凝，而不實(shí)施全身肝素化。完成置管后行氣管切開(kāi)置入14 G氣管插管，避免阻塞性通氣障礙。自頸動(dòng)脈快速放血至平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)到40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），穩(wěn)定此血壓水平30 min后開(kāi)始液體復(fù)蘇，在1.5 h內(nèi)經(jīng)頸內(nèi)靜脈回輸全部放出的血液并追加輸入2倍于失血量的平衡液，血壓恢復(fù)至80 mm Hg以上視為復(fù)蘇成功，否則不入組。復(fù)蘇成功后，HS-R組經(jīng)頸內(nèi)靜脈持續(xù)泵入生理鹽水1 mL·kg-1·h-1，持續(xù)泵入2 h；P組給予1%異丙酚1 mL·kg-1·h-（110 mg·kg-1·h-1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈持續(xù)泵入，持續(xù)泵入2 h。C組只做插管不進(jìn)行放血、回輸?shù)忍幚怼?/p>

1.4 觀察指標(biāo) H S-R組和P組在復(fù)蘇后2 h，C組在插管完畢后4 h處死大鼠，經(jīng)頸動(dòng)脈放血，立即離心，留取血漿1 mL，測(cè)血漿中DAO水平；放血后，立即開(kāi)腹取距回盲部20 cm處小腸組織約5 cm，其中3 cm腸道組織立即勻漿，勻漿后，測(cè)定勻漿中蛋白含量，再用所測(cè)SOD、MDA值除以蛋白含量，最終結(jié)果分別用U/mg、nmol/mg表示；另外約2 cm腸道組織置于4%多聚甲醛液中固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察腸道組織病理學(xué)變化。

1.5 檢測(cè)方法 MDA采用硫代巴比妥酸比色法，SOD采用黃嘌呤氧化酶法,DAO及蛋白含量采用分光光度法進(jìn)行測(cè)定；腸黏膜損傷按Chiu評(píng)分法[4]進(jìn)行組織病理評(píng)分。0分:正常黏膜絨毛；1分:上皮下間隙增大，通常在絨毛尖端，常伴有毛細(xì)血管淤血；2分:上皮下間隙擴(kuò)張伴隨上皮層同固有層的中度分離；3分:絨毛兩側(cè)上皮層大量地同固有層分離，部分絨毛頂端破損；4分:絨毛破損伴隨固有層毛細(xì)血管暴露，可觀察到固有層的細(xì)胞成分增多；5分:固有層破壞或不完整、出血和潰瘍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以s表示，采用Levene方差齊性檢驗(yàn)，方差分析,組間比較采用LSD-t法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組SOD、MDA、DAO的比較 HS-R組腸道組織勻漿中具有抗氧自由基作用的SOD含量較P組明顯降低（P<0.01），而反映腸道脂質(zhì)過(guò)氧化損傷程度的MDA及DAO水平明顯高于P組（P<0.001），見(jiàn)表1。

表13 組SOD、MDA、DAO及Chiu評(píng)分比較（n=8±s）

表13 組SOD、MDA、DAO及Chiu評(píng)分比較（n=8±s）

*P<0.01

C組（1）HS-R組（2）P組（3）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）SOD（U/mg）146.639±27.826 80.538±3.219 105.399±5.082 33.009*<0.001<0.001 0.006 MDA（nmol/mg）2.299±0.320 6.037±0.371 4.782±0.528 167.713*<0.001<0.001<0.001 DAO（U/mL）1.409±0.780 8.769±0.527 5.027±1.732 247.253*<0.001<0.001<0.001 0.450±0.097 3.810±0.375 2.300±0.284 294.821*<0.001<0.001<0.001組別Chiu評(píng)分

2.2 小腸組織病理形態(tài)學(xué)變化 C組腸道組織各層結(jié)構(gòu)完整，絨毛排列整齊；HS-R組腸道組織上皮下間隙擴(kuò)張伴隨絨毛兩側(cè)上皮層大量地同固有層分離，腸絨毛毛細(xì)血管充血，部分絨毛頂端破損；P組腸道組織上皮下間隙擴(kuò)張伴隨上皮層同固有層的中度分離，絨毛頂端輕度損傷，見(jiàn)圖1~3。對(duì)3組分別進(jìn)行腸黏膜損傷病理學(xué)評(píng)分，結(jié)果顯示，P組及HS-R組均高于C組,P組較HS-R組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），見(jiàn)表1。

3 討論

腸道組織是缺血發(fā)生時(shí)的敏感器官，其微循環(huán)的改善最終有賴于全身狀況的好轉(zhuǎn)和充足的血容量。積極地復(fù)蘇是避免腸道微循環(huán)障礙的最佳途徑，但復(fù)蘇又會(huì)涉及到腸道缺血再灌注損傷這一病理變化，無(wú)論失血發(fā)生時(shí)還是復(fù)蘇后，腸道組織的損傷往往不可避免，其屏障功能的損害易引發(fā)全身感染，導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)，即系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能不全綜合征（MODS）。對(duì)于其損傷機(jī)制，學(xué)者也先后提出了能量衰竭、氧自由基損傷、白細(xì)胞黏附、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與遞質(zhì)病等一系列學(xué)說(shuō)[5]。本研究主要探討氧自由基損傷這一病理機(jī)制。就腸道組織而言，缺血時(shí)腸道組織中三磷酸腺苷（ATP）含量急劇減少，生成大量次黃嘌呤，再灌注時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化成黃嘌呤氧化酶產(chǎn)生大量自由基，導(dǎo)致組織嚴(yán)重?fù)p傷。其中MDA是氧自由基引發(fā)單位膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物之一，其含量高低可間接反映脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)膜系統(tǒng)的損傷程度[6]，故測(cè)定MDA水平可反映腸道組織細(xì)胞損傷程度。亦有大量研究表明，DAO是人類及哺乳動(dòng)物腸黏膜細(xì)胞漿中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，它與腸黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白質(zhì)合成有關(guān)，在外周血中活性穩(wěn)定，是反映腸黏膜完整性的相對(duì)穩(wěn)定的生化指標(biāo)，對(duì)腸黏膜損傷早期診斷敏感并且具有特異性[7-8]。因此，DAO可反映小腸黏膜損傷狀況。SOD是體內(nèi)重要的過(guò)氧化物酶，能及時(shí)地清除可能產(chǎn)生的氧自由基（OFR），從而減輕氧自由基對(duì)機(jī)體造成的損害，測(cè)定SOD的水平對(duì)評(píng)估機(jī)體抗氧自由基損傷的能力有一定價(jià)值。

異丙酚是一種新型靜脈麻醉藥，除麻醉作用外，研究發(fā)現(xiàn)異丙酚還可減少自由基的生成[1]。異丙酚在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與內(nèi)源性抗氧化劑維生素E和已知的抗氧化劑丁化羥基甲苯十分相似，其抗氧化作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)也正是這種類似酚羥基的結(jié)構(gòu)。Mur?phy等[9]研究證實(shí)異丙酚可切斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，與脂質(zhì)過(guò)氧化基形成一個(gè)穩(wěn)定的無(wú)活性產(chǎn)物，從而清除氧自由基。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，失血性休克復(fù)蘇后大鼠血漿中DAO水平及腸道組織勻漿中MDA水平升高，腸道組織發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，其完整性遭到破壞，而異丙酚處理組血漿中DAO水平及腸道組織勻漿中MDA水平有所下降，具有抗氧自由基損傷作用的SOD水平升高，表明異丙酚在短時(shí)間內(nèi)可通過(guò)減少氧自由基的生成，增強(qiáng)腸道組織抗氧自由基損傷能力，減輕失血性休克復(fù)蘇后腸道組織脂質(zhì)過(guò)氧化損傷程度，一定程度上使腸道黏膜組織保持完整性，起到腸道保護(hù)作用，對(duì)治療由于失血性休克復(fù)蘇后腸道黏膜屏障功能損傷而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙等具有一定臨床意義。但本實(shí)驗(yàn)僅研究了短時(shí)間內(nèi)異丙酚對(duì)腸道的保護(hù)作用，其較長(zhǎng)時(shí)間腸道保護(hù)作用尚需進(jìn)一步研究。

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