張 晶 李廣平 王 偉 陳孟英

近年來國內(nèi)外有學(xué)者研究了血尿酸（serum uric acid，SUA）水平及高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）與經(jīng)冠狀動脈（冠脈）造影確診的冠脈狹窄的相關(guān)性，但結(jié)論并不一致[1-2]，而且兩者的相關(guān)性可能存在性別差異[3]?，F(xiàn)有相關(guān)研究中定義的HUA臨界值也不一致，因此所得結(jié)論并不適用于現(xiàn)有HUA臨床診斷。本文旨在按不同性別探討現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下診斷的HUA與經(jīng)冠脈造影確診的冠心病發(fā)生及程度的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月—2010年7月在天津市胸科醫(yī)院接受冠脈造影檢查的647例患者，其中男343例，平均年齡（56.76±11.23）歲，女304例，平均年齡（58.59±8.36）歲。所有入選病例均無痛風(fēng)及肝腎疾病，且取血檢查前未行降脂、利尿、促血尿酸排泄的藥物治療。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，按是否有冠心病分為冠心?。–AD）組與對照組。根據(jù)SUA濃度，以男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)診斷HUA。

1.2 方法 記錄患者住院時吸煙、高血壓、糖尿病等病史。采集空腹12 h后的靜脈血，應(yīng)用德國MERCK全自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），脂蛋白（a）[Lp(a)]及SUA水平。采用Judkin法行冠脈造影術(shù)，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析冠脈病變情況。按照左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈等主要冠脈血管中發(fā)生≥50%的狹窄病變所累及血管支數(shù)分為0、1、2、3支病變，病變支數(shù)≥1即診斷為冠心病。左主干發(fā)生病變時，無論左前降支或左回旋支有無病變，均視為2支血管病變。采用Gensini積分系統(tǒng)，定量評定各支冠脈的狹窄程度：狹窄<25%1分；25%~50%2分；51%~75%4分；76%~90%8分；91%~99%16分；100%32分，再乘以病變所在血管節(jié)段不同系數(shù)，冠脈造影病變最終總積分為各節(jié)段積分之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以x ±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25P，75）表示。正態(tài)分布資料2組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料表示為例（%），用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果變量為有序變量的2×C（C≥3）列聯(lián)表資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析。由于Gensini積分值不滿足正態(tài)分布，采用Spearman進(jìn)行等級相關(guān)分析。單因素及多因素分析采用Logistic回歸，行Waldχ2檢驗(yàn)。

表1 男性冠心病組與對照組基本資料比較

表2 女性冠心病組與對照組基本資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男性SUA濃度和HUA比例在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CAD組的年齡、糖尿病比例、Lp（a）和LDL-C濃度均高于對照組（P<0.01），而高血壓比例、吸煙比例、TG、TC和HDL-C的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。女性CAD組年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Lp（a）、TC、LDL-C和HUA比例高于對照組（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.2 HUA與冠心病發(fā)生的關(guān)系 以有無冠心?。o=0，有=1）為因變量，以是否為HUA（否=0，是=1）為自變量做單因素Logistic回歸。在男性，HUA不是冠心病的影響因素（OR=1.224，95%CI:0.713~2.109，Waldχ2=0.526，P=0.473）；在女性，HUA是冠心病發(fā)生的影響因素（OR=2.022，95%CI:1.098~3.723，Waldχ2=5.153，P=0.023）。為考察年齡因素的影響，對女性將年齡作為自變量進(jìn)行兩因素Logistic回歸后發(fā)現(xiàn)HUA不是冠心病的影響因素（OR=1.513，95%CI:0.778~2.931，Waldχ2=1.513，P=0.221），而年齡是冠心病的影響因素（OR=1.121，95%CI:1.092~1.174，Waldχ2=39.238，P<0.001）。多元Logistic回歸結(jié)果顯示，女性HUA患者與同齡非HUA患者相比發(fā)生冠心病的危險性增加51%；而2例HUA（或非HUA）女性患者相比，年長5歲者發(fā)生冠心病的危險性增加約84%（е5×ln1.121-1）。這樣，1例女性HUA患者比1例非HUA患者年長5歲時，其發(fā)生冠心病的危險性就會增加約1.78倍（1.51×1.84-1）。進(jìn)一步對其他指標(biāo)進(jìn)行校正，采用多因素Logistic逐步回歸進(jìn)行危險因素篩選，變量進(jìn)入和剔除水平分別設(shè)為0.05和0.10，男性年齡、吸煙、LDL-C和Lp（a）和女性年齡、糖尿病、高血壓和吸煙進(jìn)入方程，在兩個性別HUA均未能進(jìn)入方程，見表3。

2.3 HUA與血管病變支數(shù)的關(guān)系 男性HUA組與非HUA組的病變支數(shù)分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.31，P=0.76）。女性中HUA組與非HUA組病變支數(shù)分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.51，P=0.01），見表4。

2.4 HUA與Gensini積分的關(guān)系 男性HUA組和非HUA組之間Gensini積分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.63，P=0.53），而在女性差異則有統(tǒng)計意義（Z=1.97，P=0.04)，見表4。男性Gensini積分在全組、HUA組和非HUA組與血尿酸水平均無相關(guān)性（rs=-0.015，t=0.228；rs=0.028，t=0.021；rs=-0.078，t=1.076，均P>0.05），而女性在3個組均呈正相關(guān)（rs=0.181，t=2.902；rs=0.291，t=2.024；rs=0.138，t=2.007，P<0.05或P<0.01）。

表3 冠心病危險因素的多因素Logistic回歸結(jié)果

表4 不同性別HUA組與非HUA組病變支數(shù)分布及Gensini積分

3 討論

血尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，血尿酸生成過多或排泄減少均可致血尿酸水平升高，發(fā)生HUA。目前認(rèn)為，HUA可能通過下述機(jī)制的綜合作用而促進(jìn)冠心病的形成和發(fā)展[4]：HUA促進(jìn)了LDL-C的氧化和脂質(zhì)的過氧化；HUA常伴有氧自由基生成增加并參與炎癥反應(yīng)，而后者在動脈粥樣硬化形成和發(fā)展過程中起關(guān)鍵性作用；尿酸鹽結(jié)晶增多，沉積于動脈壁，損傷內(nèi)皮功能，并刺激粥樣斑塊的發(fā)生發(fā)展；HUA可激活血小板，促進(jìn)血小板黏附和聚集，增加冠狀動脈內(nèi)血栓形成。

血尿酸水平存在性別差異，男性的血尿酸一般高于女性，而且在高齡女性由于失去雌性激素的保護(hù)作用，絕經(jīng)后血尿酸水平會逐漸升高。本研究結(jié)果顯示，HUA與冠心病發(fā)生的關(guān)系亦存在性別差異。女性CAD組HUA比例高于對照組，而在男性該比例的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。黃曉英等[5]發(fā)現(xiàn)女性SUA水平和男性HUA比例在冠心病組與對照組之間的差異也是有統(tǒng)計學(xué)意義的，與本文結(jié)果不同，可能是由所研究患者群體的構(gòu)成不同所致。本研究Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，HUA僅在女性是冠心病的影響因素。這與Goodarzynejad等[1]認(rèn)為HUA僅在男性是冠心病發(fā)病的影響因素的結(jié)論不同。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性中存在的這種關(guān)聯(lián)為年齡因素所混雜，在對年齡調(diào)整后，亦無統(tǒng)計學(xué)意義。多變量逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男女性均不能肯定患有HUA為發(fā)生冠心病的危險因素。

冠脈的病變支數(shù)分布表明了冠心病病變的范圍。由于女性HUA患者發(fā)生冠心病的危險性更大，因此女性HUA組的血管病變范圍比非HUA組更為廣泛。而對于男性，HUA與發(fā)生冠心病之間缺乏關(guān)聯(lián)，因此，對于男性血管病變支數(shù)的分布在組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)論與Petersen等[6]在采用中位數(shù)值定義HUA下得到的結(jié)果相同。Gensini積分可以較全面地評價冠脈病變的程度，是目前廣泛采用的評價標(biāo)準(zhǔn)。女性HUA組的Gensini積分高于非HUA組，表明HUA與Gensini積分具有一定的關(guān)聯(lián)性，而在男性則缺少有統(tǒng)計意義的關(guān)聯(lián)。血尿酸水平與Gensini積分的關(guān)聯(lián)亦存在性別差異：對男性，在全組、HUA組和非HUA組相關(guān)性均無統(tǒng)計學(xué)意義，而對女性二者之間在各組均呈正相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示，與女性非HUA者相比，女性HUA患者年長5歲時，其冠心病發(fā)生危險增加1.78倍。因此，盡管對現(xiàn)有女性患者群體的分析不支持對年齡調(diào)整后HUA與冠心病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，但分析結(jié)果仍提示，對高齡女性HUA患者，有理由在冠心病的臨床診斷上引起高度的重視。

[1]Goodarzynejad H,Anvari MS,Boroumand MA,et al.Hyperuricemia and the presence and severity of coronary artery disease[J].Lab Med,2010,41(1):40-45.

[2]Sinan Deveci O,Kabakci G,Okutucu S,et al.The association be?tween serum uric acid level and coronary artery disease[J].Intern J Clin Pract,2010,64(7):900-907.

[3]Lim HE,Kim SH,Kim EJ,et al.Clinical value of serum uric acid in patients with suspected coronary artery disease[J].Korean J Intern Med,2010,25(1):21-26.

[4]Edwards NL.The role of hyperuricemia in vascular disorders[J].Curr Opin Rheumatol,2009,21(2):132-137.

[5]黃曉英,劉克強(qiáng),齊新,等.血清尿酸水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥,2010,38(5):378-381.

[6]Petersen TS,Madsen TV,Jespersen JB,et al.Uric acid in patients with angiographically documented coronary heart disease[J].Acta Cardiol,2006,61(5):525-529.