沈小琴 吳秋群

(1.浙江省慶元縣人民醫(yī)院兒科,浙江 慶元 323800;2.浙江省麗水市中心醫(yī)院兒科,浙江麗水 323000)

甲基強的松龍與丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒ITP臨床療效觀察與護理

沈小琴1吳秋群2

(1.浙江省慶元縣人民醫(yī)院兒科,浙江 慶元 323800;2.浙江省麗水市中心醫(yī)院兒科,浙江麗水 323000)

目的探討甲基強的松龍與丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的臨床療效及護理方案。方法將100例確診為ITP年齡在2月～13歲的患兒隨機分為兩組,觀察組50例采用甲基強的松龍聯(lián)合丙種球蛋白治療,對照組50例采用甲基強的松龍沖擊治療,治療過程中采取必要的護理措施,觀察兩組的療效。結(jié)果觀察組與對照組相比,出血癥狀控制時間、血小板上升時間、血小板達(dá)正常值時間,差異均有顯著意義(P＜0.05),觀察組治療效果顯著高于對照組,差異有顯著意義(P＜0.05)。結(jié)論大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療ITP,能夠迅速減輕出血癥狀、提高血小板計數(shù)、治療效果明顯。全面細(xì)致的護理有利于急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒的治療和病情的康復(fù),并能減少并發(fā)癥。

小兒 急性特發(fā)性血小板減少性紫癜 丙種球蛋白 甲基強的松龍

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜,是由血小板(PLT)自身抗體作用所致的血小板減少性疾病,是小兒常見的出血性疾病之一,大多為良性過程,但在急性期,由于血小板數(shù)目降低易出現(xiàn)出血癥狀,重度、極重度急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者常發(fā)生顱內(nèi)出血而危及生命。因此,短期內(nèi)提高血小板數(shù)量,控制出血癥狀是治療該疾病的關(guān)鍵。2008年 6月～2010年11月,我們對100例ITP患兒分別采用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍和單純甲基強的松龍沖擊兩種方法進(jìn)行治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例急性ITP均符合《兒科學(xué)》第6版的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡2月～13歲,平均3.5歲,隨機將患兒分為觀察組和對照組。觀察組50例,有出血、瘀斑者43例,無出血者7例;對照組50例,有出血、瘀斑者 42例,無出血者 8例。兩組患兒的性別構(gòu)成和年齡分布分別經(jīng)χ2檢驗,差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用甲基強的松龍治療,劑量為30 mg/(kg?d),靜脈滴注治療,連續(xù) 3 d,之后改為口服強的松,劑量為60 mg/(kg?d),清晨一次口服;觀察組給予大劑量丙種球蛋白,劑量為400 mg/(kg?d),靜脈滴注,連續(xù) 5 d,同時應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療,方法同對照組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照第二屆全國血液學(xué)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。顯效:血小板＞100×109/L,出血癥狀停止;有效:血小板 ＞50×109/L,出血癥狀停止;進(jìn)步:血小板數(shù)上升,出血癥狀改善;無效:血小板及出血癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較(表1)

表1 兩組患兒治療效果比較(例)

2.2 臨床出血及血小板變化情況(表2)

表2 兩組患兒用藥后的治療反應(yīng)(±s,d)

表2 兩組患兒用藥后的治療反應(yīng)(±s,d)

組別 出血癥狀控制時間血小板開始上升時間血小板達(dá)正常值時間觀察組 2.12±1.32 1.03±0.45 3.93±1.44對照組 4.90±2.08 3.60±1.48 6.33±1.44 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 護理

3.1 加強基礎(chǔ)護理 臥床休息,在出血較嚴(yán)重時要絕對臥床休息,避免嬰幼兒過度哭鬧。飲食上避免粗糙、硬質(zhì)的食物,應(yīng)給予高蛋白、高熱量、易于消化的食物。做好口腔的基本護理,指導(dǎo)患兒在晨起及進(jìn)食后用朵貝爾溶液漱口,嬰幼兒可用蘸溶液的棉簽洗口,年齡較大的患兒刷牙時應(yīng)用溫水及軟毛牙刷,以免損傷牙齦導(dǎo)致出血。

3.2 避免損傷 剪短患兒的指甲,避免因瘙癢而抓破皮膚。指導(dǎo)患兒不要挖鼻孔,不玩銳利玩具,限制劇烈的活動,防止碰傷、摔傷及撞傷。做好相關(guān)安全知識的宣教。靜脈穿刺時盡量做到一次成功,避免反復(fù)穿刺造成出血,盡量使用留置套管針。避免肌肉注射,采血時避免股靜脈取血,防止深部血腫的產(chǎn)生。

3.3 預(yù)防感染 患兒住院期間需與感染性疾病患兒分開居住,保持病房的清潔,定時通風(fēng),每天1次紫外線消毒,每次40 min。減少探視,固定陪護人員。

3.4 密切觀察病情變化 密切觀察患兒生命體征、心率、血壓、面色的變化,關(guān)心患兒的主訴,注意皮膚出血點、瘀點及瘀斑的數(shù)量及部位和血小板的數(shù)量。還應(yīng)觀察有無消化道出血、顱內(nèi)出血和出血性休克等現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,應(yīng)即刻報告臨床醫(yī)生,積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理和搶救。

3.5 觀察藥物副作用及注意事項 (1)丙種球蛋白是一種血液制品,在靜脈輸注時要觀察有無血清學(xué)反應(yīng)。血清學(xué)反應(yīng)常在輸注開始后1 h發(fā)生,會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、瘙癢、惡心、喉頭水腫等癥狀,這與輸注過快或過敏體質(zhì)有關(guān)系。大劑量IVIG短時間內(nèi)輸入還可引起心力衰竭。輸注丙種球蛋白時,最初30 min內(nèi)應(yīng)緩慢滴注,劑量為 0.6～1.2 ml/(kg?h),若無不適,可增加到2.4 ml/(kg?h),注意觀察患兒反應(yīng)。若連續(xù)輸注,第二瓶起滴速可增加到4.8 ml/(kg?h)。大劑量輸注丙種球蛋白應(yīng)一次輸完,不應(yīng)與其他藥物混合。輸注過程中嚴(yán)格無菌操作。接受丙種球蛋白治療的患兒在9個月內(nèi)不宜做風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎等的預(yù)防接種[2];(2)甲基強的松龍水溶液不穩(wěn)定,稀釋時只能用其配備的特殊稀釋液。其水溶液在熒光和紫外線下易被破壞,因此應(yīng)避光,現(xiàn)配現(xiàn)用[3]。

4 討論

ITP亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜,臨床上分為急性和慢性兩種亞型,其基本特點為皮膚、黏膜的自發(fā)性出血、血小板減少、出血時間延長、血塊收縮不良及血管脆性增加,骨髓涂片可見巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?并有分化障礙。ITP是因為體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬破壞血小板,造成血小板減少的一種自身免疫性疾病。血小板減少的原因是機體在病毒感染后產(chǎn)生了相應(yīng)的抗體,此類抗體可與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng),造成血小板損傷,進(jìn)而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬,另外,病毒感染后機體內(nèi)的抗原抗體復(fù)合物附著于血小板的表面,使血小板易于被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和吞噬。

甲基強的松龍屬腎上腺皮質(zhì)激素,它能夠抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對被覆抗血小板抗體的血小板破壞作用,延長血小板的生存期,降低了毛細(xì)血管的通透性,從而減少出血[4]。大劑量丙種球蛋白中含有豐富的抗IgFab段受體,能夠封閉B淋巴細(xì)胞表面的IgFab段,抑制其對自身抗原刺激誘導(dǎo)所產(chǎn)生的活化、增殖和分化,同時能夠抑制T細(xì)胞的功能,進(jìn)而抑制血小板抗體的產(chǎn)生。丙種球蛋白還能夠抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的吞噬和破壞。由于丙種球蛋白在23～28 d后可還原至正常水平,作用消失,并且易在體內(nèi)產(chǎn)生抗體,與甲基強的松龍的聯(lián)合應(yīng)用不僅能在藥理作用上與丙種球蛋白相加,使血小板迅速升高,控制了出血癥狀,而且其使用還能減少靜脈輸注丙種球蛋白的副作用的產(chǎn)生。本研究中甲基強的松龍與丙種球蛋白的聯(lián)合應(yīng)用,使控制出血癥狀時間明顯縮短,且使血小板上升速度明顯增快,說明甲基強的松龍與丙種球蛋白的聯(lián)合應(yīng)用治療ITP效果較好,值得推廣。

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1997:257.

[2]鄧義方,彭顯亮.丙種球蛋白沖擊治療川崎病20例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(2):265-266.

[3]黎榮芳.丙種球蛋白聯(lián)合甲基強的松龍治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察與護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報,2010,31(10):1628-1629.

[4]王柏玲,何允蘭.淺析大劑量丙種球蛋白與糖皮質(zhì)激素對重癥小兒ITP的治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,89(7):825.

Children Acute idiopathic thrombocytopenic purpura Gamma globulin Methylprednisolone

沈小琴(1970-),女,浙江慶元,本科,副主任護師,從事臨床護理工作

R473.55,R473.5

B

1002-6975(2011)15-1381-02

2011-04-11)