張小松

(郴州市第五人民醫(yī)院 湖南郴州 423000)

20世紀(jì)90年代初Glayman[1]首次利用腹腔鏡技術(shù)進行腎切除手術(shù)以來,腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日趨廣泛,其中以腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)最為成熟。本文總結(jié)2005年至2011年我院施行的腹腔鏡腎上腺手術(shù)36例和開放腎上腺手術(shù)53例,對2組臨床資料進行分析比較,評價2種術(shù)式的療效和臨床價值,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

我院泌尿外科2005年3月至2011年3月手術(shù)治療的腎上腺腫瘤病例。具體要求:(1)病例術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查:B超、CT或MRI證實為腎上腺占位病變;(2)滿足一般適應(yīng)證:腫瘤直徑＜6.0cm;(3)術(shù)前麻醉評估:ASAI～Ⅱ級,心電圖、心肺功能檢查正常,肝、腎功能及心肌酶譜檢驗均在正常范圍;(4)無患側(cè)腎上腺或腎手術(shù)史;(5)無原發(fā)性高血壓、冠心病、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎病史。按以上標(biāo)準(zhǔn)共篩選出符合研究目的病歷89份。

1.2 病例分組

病例隨機分為A組和B組,分別命名為后腹腔鏡手術(shù)組和開放性手術(shù)組:A組:后腹腔鏡手術(shù)組,48例,男23例,女25例,年齡22～71歲,平均47.6歲。B組:開放性手術(shù)組,41例,男21例,女20例。年齡17～65歲,平均43.7歲。

1.3 腫瘤性質(zhì)

術(shù)后病理分類,開放手術(shù)組嗜鉻細胞瘤22例、原發(fā)性醛固酮增多癥l0例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤2例、腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)纖維瘤2例、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤1例、異位嗜鉻細胞瘤1例、腹膜后畸胎瘤1例、腎上腺皮質(zhì)增生1例、腎上腺囊腫1例;后腹腔鏡組中:嗜鉻細胞瘤28例,原發(fā)性醛固酮增多癥11例、腎上腺囊腫6例、腎上腺皮質(zhì)增生3例。開放手術(shù)組腫瘤大小在0.9cm×1.0cm～4.3cm×7.5cm,腹腔鏡組腫瘤直徑在0.6cm×1.0cm～3.8cm×6.0cm。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

無論采用何種手術(shù)方式均予以充分的術(shù)前檢查明確診斷,術(shù)者術(shù)前查看患者情況,熟悉患者情況,評估患者身體機能狀況,調(diào)整患者各項生理指標(biāo),確保手術(shù)成功;要求是術(shù)前1～2d抽血,檢測血清肝、腎功能及心肌酶譜:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、乳酸脫氫酶(LDH)、心型肌酸激酶(CK-MB)等各項指標(biāo)。特殊腫瘤比如:皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1d開始補充皮質(zhì)激素,醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂等。

2.2 手術(shù)過程

術(shù)前禁飲食及灌腸,手術(shù)均采氣管插管全身麻醉,患者體位為健側(cè)側(cè)臥位。開放手術(shù)組:經(jīng)腰11肋間切口43例,經(jīng)腹10例(肋緣下斜形切口8例,腹部正中切口1例;腹部旁正中切口1例)。后腹腔鏡組:建立腹膜后腔隙:先作腋后線12肋緣下長約2.0cm切口,切開皮膚和皮下筋膜。以血管鉗鈍性分離肌層組織后用自制氣囊充氣500mL左右,保留3～5min后取出。手指探入腹膜后間隙推開腹膜,在手指引導(dǎo)下取腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2cm處做皮膚小切口,三切口分別置入5mm、5mm、10mm的Trocar并縫合封閉切口以防漏氣和形成皮下氣腫。在腎背側(cè)腎脂肪囊外往上分離到達膈肌,用鈍、銳性分離結(jié)合的方法游離膈肌下面的脂肪和結(jié)締組織,顯露腎上腺組織;再以鈍、銳性分離結(jié)合的方法將腫瘤組織完整游離,提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織并找到中央靜脈,用鈦夾鉗扎。如果腎上腺側(cè)因靜脈太短無法進行結(jié)扎或上鈦夾,則使用超聲刀緊貼著腎上腺將其凝固切斷,然后將切下的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋取出,腹膜后放置橡膠引流管,切除的組織送病理檢查。術(shù)中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織,以防種植性轉(zhuǎn)移。

2.3 術(shù)后處理

2組均采用相同術(shù)后常規(guī)處理,術(shù)后次日拔除導(dǎo)尿管,鼓勵患者下床活動,術(shù)區(qū)引流管視引流液情況一般在術(shù)后2～3d拔除,抗生素使用3～5d,術(shù)前診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后須補充皮質(zhì)激素,逐步減量,直至停藥;觀察并記錄2組病例術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間,術(shù)后患者均檢測血清肝、腎功能及心肌酶譜并記錄數(shù)據(jù)。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時間、臥床時間、住院時間等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析比較(±s)

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時間、臥床時間、住院時間等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析比較(±s)

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2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件,應(yīng)用t檢驗對手術(shù)時間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時間、臥床時間、住院時間等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。如表1。

3 結(jié)果

2組病歷中手術(shù)均順利完成,2組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)前術(shù)后生化檢測(血清肝、腎功能及心肌酶譜)均無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

經(jīng)過多年的發(fā)展,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)目前已成為腎上腺良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2],但是腫瘤的良惡性的確診需要術(shù)后活檢,一般認為腫瘤直徑＜0.6cm者比較適合后腹腔鏡手術(shù),較大者惡性程度增加[3],同時由于后腹腔鏡手術(shù)空間較小,技術(shù)難度大,對于惡性腫瘤如有不慎,易造成種植性轉(zhuǎn)移。

(1)手術(shù)適應(yīng)證比較[4]:開放手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛,比較適合于腫瘤直徑＞6cm的腫瘤,特別適合雙側(cè)腎上腺均有腫瘤。后腹腔鏡手術(shù)比較合適于腫瘤直徑＜6cm的單側(cè)腫瘤。但是隨著后腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,目前較大腫瘤以及后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的成功病例多有報道[6]。(2)2種術(shù)式對機能的影響比較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)時間長,對腹腔器官的干擾較大,而后腹腔鏡手術(shù),創(chuàng)傷小,恢復(fù)較快。但在生化指標(biāo)和心肺功能正常的情況下,2組術(shù)前和術(shù)后,無差異。(3)手術(shù)難度:傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)腰切口部位較高,手術(shù)難度在于,術(shù)中腎上腺解剖比較困難,往往手術(shù)顯露不好,尋找腎上腺困難。后腹腔鏡進行腎上腺手術(shù),暴露腎上腺較好,使手術(shù)操作分離更加方便精細。但對術(shù)者技術(shù)要求較高。

后腹腔鏡腎上腺切除術(shù),發(fā)展多年了,技術(shù)水平不斷增強,適應(yīng)證不斷增加,以其術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快,創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,比較有更大的發(fā)展。

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[4] 邱少鵬.腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的現(xiàn)狀[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(1):3～5.

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