張繼剛 臧義獻(xiàn)

(河南省淮濱縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南淮濱 464400)

河南省是一個(gè)農(nóng)業(yè)大省,同時(shí)又是一個(gè)勞務(wù)輸出大省,大部分青壯年人長(zhǎng)期在外打工,老年人和兒童在家留守,老年人行動(dòng)不便和加上對(duì)疾病重視不夠等諸多因素,造成了留守老年人的血糖管理差,并發(fā)癥多,藥物間斷口服,血糖波動(dòng)大等特點(diǎn)。怎樣管理好患有糖尿病的留守老年人,是當(dāng)今一個(gè)新的話題,我院內(nèi)分泌科自2009年11月至2010年11月進(jìn)行了一些糖尿病留守老年人的管理和對(duì)策的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇3個(gè)社區(qū)的留守老年人糖尿病患者186例,全部符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡52～73歲,其中男95例,女87例,病程2.5～21年,平均年齡(61.6±11.4)歲,體重指數(shù)(BMI)(24.6±4.9)kg/m2,平均空腹血糖(11.62±3.0)mmol/L,餐后2h平均血糖(17.46±4.7)mmol/L,糖化血紅蛋白(10.6±3.8)%,排除嚴(yán)重心、肝、腎、神經(jīng)及胃腸道疾病。

1.2 方法

根據(jù)社區(qū)情況,聯(lián)系社區(qū)醫(yī)師,每人負(fù)責(zé)20～30例糖尿病人。(1)認(rèn)知教育:認(rèn)知教育包括什么是糖尿病,糖尿病可引起視力、腎病、心臟、腦血管、周圍神經(jīng)、足病及增加感染機(jī)會(huì)等簡(jiǎn)易問(wèn)題,避免累贅的說(shuō)教,并發(fā)放教育卡片,用通俗語(yǔ)言講述降低血糖帶來(lái)的好處,講述急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥的危害。(2)檢測(cè)血糖:根據(jù)情況,每日或隔日1次,穩(wěn)定后2～4d查1次血糖。根據(jù)患者自訴臨床癥狀,填寫(xiě)報(bào)告卡并報(bào)到我院內(nèi)分泌科。(3)藥物督導(dǎo):詢問(wèn)患者每餐時(shí)服用藥物沒(méi)有,怎樣服法,胰島素怎樣注射。我院內(nèi)分泌科根據(jù)血糖、藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、癥狀等因素把藥物調(diào)整情況回饋社區(qū)醫(yī)生,由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)治療。每月由我院內(nèi)分泌科進(jìn)行回訪1次并核實(shí)各種資料的真實(shí),指導(dǎo)藥物的使用方法,給予集體教育,個(gè)人干預(yù),心理咨詢等方面的內(nèi)容。

表1 用藥前后臨床癥狀的變化

1.3 臨床癥狀效果評(píng)價(jià)

(1)顯效:臨床癥狀明顯改善(乏力肢體麻木視力模糊口渴易飲)。(2)有效:上述癥狀較以前減輕,達(dá)不到明顯改善程度。(3)臨床癥狀無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以(±s)表示,作配對(duì)檢驗(yàn),分類資料作χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

(1)在186例觀察期間,共有8例失脫,失脫原因,5例因并發(fā)心腦血管疾病入院治療,3例隨子女遷往外地,共有178例納入統(tǒng)計(jì)。(2)用藥前后臨床癥狀的變化,見(jiàn)表1。臨床癥狀改善總有效率84.84%,臨床癥狀的變化有顯著差異(P<0.01)。(3)入組前后空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平的變化,見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)注留守老年人的糖尿病問(wèn)題是我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的重要問(wèn)題,我國(guó)目前人口流動(dòng)較大,大部分青壯年長(zhǎng)期在外打工,老年人和兒童在家留守,一方面老年人文化水平非常低,基本上處于文盲狀態(tài),缺乏對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)識(shí),對(duì)糖尿病導(dǎo)致的急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足,在疾病方面重視不夠,能拖一天是一天,除非實(shí)在不能堅(jiān)持方到診所和醫(yī)院求治;另一方面在服用藥物上也不規(guī)律,藥物吃吃停停,血糖忽高忽低。同時(shí)老年人行動(dòng)不便,除了照顧自己外,還擔(dān)負(fù)留守兒童的接送上學(xué)、洗衣、做飯等繁重的家務(wù)和田野勞動(dòng),根本無(wú)暇堅(jiān)持定期檢查血糖,到醫(yī)院或藥店購(gòu)買藥品。飲食結(jié)構(gòu)的偏差,由于老年人的生活特點(diǎn),他們大部分喜歡吃米糊、面水,造成血糖快速升高。

表2 入組前后空腹血糖,餐后血糖,糖化血紅蛋白水平的變化

根據(jù)以上特點(diǎn),我們?cè)O(shè)計(jì)了以社區(qū)醫(yī)師為主,我們內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)整理和指導(dǎo)的糖尿病社區(qū)管理化服務(wù)體系,首先由社區(qū)醫(yī)師對(duì)本社區(qū)糖尿病人普查,收集社區(qū)糖尿病人的第一手資料,然后和我們內(nèi)分泌科共同為每一個(gè)糖尿病人制定合理治療計(jì)劃。由社區(qū)醫(yī)師每日查血糖,穩(wěn)定后2～4d查1次血糖,并每天以電話或直接面訪形式督導(dǎo)病人按時(shí)服藥及服藥方法,詢問(wèn)每次病人的感受,同時(shí)給予糖尿病患者認(rèn)知教育,告訴什么是糖尿病,血糖的范圍是多少,血糖和波動(dòng)大可以帶來(lái)哪些后果,對(duì)于血糖波動(dòng)大不穩(wěn)定的病人把情況反映到我院內(nèi)分泌科,我院內(nèi)分泌科根據(jù)病人文化程度、家庭環(huán)境、愛(ài)好、飲食、性格、經(jīng)濟(jì)狀況、用藥情況把藥物調(diào)整情況反饋給社區(qū)醫(yī)師,由社區(qū)醫(yī)師給予指導(dǎo)治療。每月我們內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行回訪1次,現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展糖尿病教育,用生動(dòng)的幻燈片和影像資料,結(jié)合本地方言進(jìn)行教育,對(duì)特殊的病人進(jìn)行個(gè)體干預(yù),耐心聽(tīng)取他們心理感受,從病人的認(rèn)識(shí)水平著手,提出問(wèn)題,共同討論,啟發(fā)和誘導(dǎo)病人思考領(lǐng)悟,同時(shí)通過(guò)集體互動(dòng)性方式,讓患者明白原來(lái)承受相同痛苦還有這么多病友,從而使他們相互關(guān)心、相互學(xué)習(xí)、相互啟發(fā)、相互促進(jìn)、共同承擔(dān)疾病的痛苦,分享戰(zhàn)勝疾病的快樂(lè)。在飲食方面,結(jié)合本地特點(diǎn)和老年人的生理特點(diǎn),教育如何利用現(xiàn)有條件進(jìn)行食物搭配,以避免血糖的快速提高,根據(jù)病人資料合理選擇藥物制定切實(shí)可行方案。

在上述3個(gè)社區(qū)的臨床實(shí)踐中,患者從入組前到隨訪1年后,有效率達(dá)84.84%,患者的部分癥狀明顯減輕,在空腹血糖方面,由原來(lái)入組前的(11.62±3.0)mmol/L降至隨訪1年后(7.28±2.84)mmol/L,餐后2h由原來(lái)入組前的(17.46±4.7)mmol/L降至隨訪1年后(9.57±3.11)mmol/L,糖化血紅蛋白由原來(lái)入組前的(10.6±3.8)%降至隨訪1年后(7.6±1.9)%。這些數(shù)據(jù)充分說(shuō)明了以社區(qū)醫(yī)師為主,結(jié)合綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科為指導(dǎo)相互依托的健康治療體系,不僅充分發(fā)揮了不同醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì),而且還給患者帶來(lái)了便捷和優(yōu)質(zhì)服務(wù),這也對(duì)建立和完善有效的糖尿病管理體系提供了一個(gè)新的課題。

當(dāng)然,在實(shí)施的過(guò)程中,面臨很多困難,(1)沒(méi)有經(jīng)費(fèi),很多是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和我院內(nèi)分泌科共同出資。(2)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師,怎樣建立糖尿病人第一手資料,怎樣指導(dǎo)治療,怎樣進(jìn)行教育等。所以構(gòu)建良好的糖尿病管理體系是一項(xiàng)健康工程,僅靠?jī)?nèi)分泌科醫(yī)生或整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)是不夠的,還需要政府的投入,社會(huì)的支持,企業(yè)的鼎力以及媒體的振臂高呼。糖尿病的危害不僅累及國(guó)民的健康,還滲透經(jīng)濟(jì)層面,應(yīng)該將這種慢性病的防治上升為國(guó)策。

[1] 盧芳.讓健康管理成為防控糖尿病的核心[J].醫(yī)師報(bào),2011,4(14):27.