徐琳 古巧芳 趙靜

(廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 廣州 510080)

腦干腫瘤手術(shù)難度高,術(shù)中使用氣管插管行輔助通氣的同時也造成氣道的防御功能干擾,粘液纖毛運(yùn)輸功能削弱;小兒氣管細(xì)小、柔軟,血運(yùn)豐富,易充血、水腫、塌陷,頸段氣管僅長2～3cm[1],術(shù)后常需要行氣管切開以便于維持呼吸功能。經(jīng)氣管切開處插入氣管套管,是一種常規(guī)的輔助通氣方式,但由于氣管套管不適合,患兒仍表現(xiàn)為呼吸急促,血氧飽和度不穩(wěn),所以在氣管切開造瘺口處插入了氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣,因護(hù)理措施有效得當(dāng),保證了患兒的正常通氣,維持了患者生命體征的平穩(wěn),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院2004年10月至2009年12月期間收治16例腦干腫瘤患兒,手術(shù)后有10例因?yàn)樘狄赫吵?、呼吸困難行氣管切開術(shù),其中男性患兒7例,女性患兒3例,年齡1～5歲。術(shù)后12例患兒皆出現(xiàn)意識障礙,經(jīng)氣管插管患兒的平均血氧飽和度(%)分別為(89.13±5.48)和(93.23±2.15);意識狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn),氣道內(nèi)痰液粘稠,咳嗽無力,為改善通氣,減輕腦組織缺氧和水腫,送手術(shù)室行氣管切開術(shù),因患兒年齡過小,頸部粗短,現(xiàn)有的氣管內(nèi)套無法完全適合,致10例患兒行氣管切開后仍出現(xiàn)呼吸急促,血氧飽和度時高時低,波動在80%～95%,24h后予以鎮(zhèn)靜后拔除氣管內(nèi)套,在原氣管切開口放置3號氣管插管4例,放置4號氣管插管6例,予以機(jī)械通氣2d后,改為氣管插管內(nèi)低流量吸氧,期間氧飽和度正常,呼吸20～38次/min,血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常。經(jīng)氣管切開口氣管插管留置時間分別為24～46d,期間患兒血氧飽和度(%)分別為(95.28±3.60)和(98.81±3.50),詳見表1。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理

(1)維持室內(nèi)濕度在50%～60%,使用機(jī)械通氣時需及時添加濕化罐內(nèi)水,保持有效濕化,防止氣道灼傷。停機(jī)械通氣后Q1h給與氣道濕化,根據(jù)痰液粘稠程度,每次滴入濕化液0.2～0.5mL。(2)患兒易出現(xiàn)氣道痙攣現(xiàn)象,遵矚給與解痙、平喘、祛痰霧化吸入q6h。

2.2 吸痰護(hù)理

(1)機(jī)械通氣時吸痰前給與2min純氧吸入,高濃度吸氧時,肺泡中氮逐漸為氧所取代,使PaO2升高[2],肺泡內(nèi)的氧氣易被血液吸收,血氧含量升高,改善腦組織的氧供,減輕腦水腫,使顱壓下降。(2)選擇柔軟、透明,多孔、粗細(xì)適合的吸痰管正確吸痰,最好可以2人操作,一人扶持管道,一人輕柔、低壓吸痰(吸痰壓力＜100mmHg),避免管道搖擺過度刺激氣道并減少患兒缺氧時間。(3)密切觀察病情,因患兒均為腦腫瘤術(shù)后,缺氧易加重腦組織水腫,繼而進(jìn)一步加重病情。所以當(dāng)血氧飽和度降至95%以下立即停止吸痰,待升至正常后再按需吸痰。吸痰前后注意聽診肺部情況,確定吸痰效果。

表1 10例患兒病例資料(±s)

表1 10例患兒病例資料(±s)

注:NO:序號;SEX:性別;AGE:年齡;T1:手術(shù)耗時(h);T2:經(jīng)氣管切開口氣管插管留置時間(d);SaO2:經(jīng)口留置氣管插管期間患兒血氧飽和度(%);T3:經(jīng)氣管切開口氣管插管后患兒清醒時間;SaO2＊:經(jīng)氣管切開口氣管插管期間患兒血氧飽和度(%);T4:經(jīng)氣管切開口氣管插管留置時間(h)

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2.3 氣管插管管道護(hù)理

(1)該10例小兒均體胖頸短,加上氣管切開口局部腫脹,導(dǎo)致氣管插管易受擠壓彎曲,患兒易出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力的現(xiàn)象。將患兒肩下橫墊一15～20°小枕,使胸部輕微上抬、頸部伸展,解除管道受壓。(2)注意管道固定妥善,避免扭曲、阻塞、受壓。管道用縫線固定在皮膚上,做好標(biāo)記,每班測量并記錄導(dǎo)管外露長度,避免滑脫或插入過深導(dǎo)致肺不張。(3)為避免管道過長左右搖擺刺激氣道,減少氣道死腔提高供氧濃度,可自氣管插管外口無菌剪刀剪去3cm,保留可連接呼吸機(jī)的接頭。注意要將插管外露部分用膠布8字形固定在小兒頜下正中,尤其在患兒氣道敏感度高、水腫明顯期,也是避免管道搖擺刺激氣道。(4)吸痰時注意扶持管道,吸痰用物q4h更換,注意無菌操作,氣管、口腔、鼻腔分管分次吸痰,避免交叉感染。

2.4 一般護(hù)理

(1)病情觀察:密切觀察生命體征及意識狀態(tài),尤其仔細(xì)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺,呼吸道的聲音,如是否有哮鳴音等。觀察胸廓起伏是否對稱、血氧飽和度、口唇和甲床的顏色,必要時行血?dú)夥治?。注意各報警參?shù)的調(diào)節(jié)。準(zhǔn)確記錄出入量,注意水、電解質(zhì)平衡。(2)觀察氣管切開口有無滲血、紅腫,有無皮下氣腫,有無臭味及膿性分泌物。(3)做好口腔護(hù)理,由于患兒口腔內(nèi)分泌物多,抵抗力低下,加上使用抗生素和激素類藥物,易引起口腔內(nèi)菌群失調(diào),應(yīng)每日用生理鹽水輕柔擦洗口腔黏膜4次,仔細(xì)檢查口腔黏膜有無破損,避免引起醫(yī)源性的口腔炎。(4)吸痰前后不可馬上喂食,應(yīng)間隔20～30min,喂食時抬高床頭15～20°,避免誤吸和反流。(5)與家長做好溝通、宣教,鼓勵其與患兒溝通,限制探視人員和探視時間,避免引起交叉感染。

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,氣管插管使下呼吸道與外界直接相通,失去了上呼吸道對氣體的加溫、加濕及過濾作用,同時管道的刺激可造成粘膜的損傷、出血、感染和氣道痙攣[3],長時間留置管道易發(fā)生喉頭水腫,加上患兒為腦干腫瘤術(shù)后,對缺氧更不耐受,長時間使用甘露醇和激素類藥物,抵抗力低下、各臟器負(fù)擔(dān)重。因此,正確掌握吸痰時機(jī),及時清理呼吸道分泌物,嚴(yán)格無菌操作,做好呼吸道管理工作,密切觀察病情是減少并發(fā)癥、保障患兒生命安全的關(guān)鍵。

[1] 羅世祺.小兒顱內(nèi)腫瘤治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(12).

[2] 王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2001:290.

[3] 張素英.小兒氣管護(hù)理淺談[J].中華耳鼻喉雜志,2000,3.