杜偉 滿寧

(湖北省黃石市武鋼大冶鐵礦醫(yī)院中西結(jié)合科 湖北黃石 435006)

難治性心力衰竭是指經(jīng)過合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無效而病情持續(xù)惡化的心力衰竭。多年來,隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入,采用中醫(yī)復(fù)方辨證論治用于難治性心衰的治療及實(shí)驗(yàn)研究取得一定的進(jìn)展。本文對(duì)我院近3年采取中西結(jié)合治療的難治性心衰患者的近期療效和分級(jí)改善等進(jìn)行了觀察。結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 患者人選標(biāo)準(zhǔn) (1)42例來自2007年5月至2010年7月在我院內(nèi)1科、中西結(jié)合科因各種原因?qū)е碌男牧λソ?、心功能Ⅲ～Ⅳ?jí)住院患者,臨床符合心腎陽(yáng)虛[2]的表現(xiàn):心悸,喘息不能平臥,顏面及肢體浮腫,脘痞腹脹,形寒肢冷,大便溏瀉,小便短少,舌體胖大,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)無力;(2)應(yīng)用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸脂類、β1-受體阻滯劑、洋地黃類以及非洋地黃類強(qiáng)心藥物治療無明顯好轉(zhuǎn);(3)利尿藥物:呋塞米劑量每日使用超過200mg治療,心力衰竭無明顯改善;(4)滿足上述條件加用濟(jì)生腎氣丸加減治療。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重肝功能障礙;(2)合并嚴(yán)重的肺部感染;(3)合并嚴(yán)重意識(shí)障礙。

1.1.3 分組 42例患者隨機(jī)分為2組。以中西結(jié)合為治療組共21例,男19例,女2例,年齡(69.90±7.82)歲;缺血性心肌病5例、高血壓性心臟病9例、肺心病4例、擴(kuò)張性心肌病1例、風(fēng)濕性心臟病2例。單純西醫(yī)為對(duì)照組共21例,男18例,女3例,平均年齡(68.14±10.36)歲;缺血性心肌病 4例、高血壓性心臟病8例、肺心病7例、擴(kuò)張性心肌病1例、風(fēng)濕性心臟病1例。2組年齡、性別、疾病構(gòu)成比(例數(shù))差異均無顯著性(P>0.05)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Framingham的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。心功能分級(jí)參照NYHA標(biāo)準(zhǔn)。心腎陽(yáng)虛證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。

1.3 治療方法

治療1組病人常規(guī)給予休息、吸氧、限鹽,應(yīng)用抗感染、洋地黃、利尿劑及和血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸脂類、β1受體阻滯劑、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)抗心衰治療。在上述治療方法的基礎(chǔ)上治療組加用濟(jì)生腎氣丸,主要中藥成分:肉桂6g、澤瀉、熟地、豬苓各15g、山藥25g、山萸肉10g、茯苓、車前子各20g,熟附片(先煎)、牛膝各12g。加減:痰略黃者加瓜萎、黃芩、桔梗;水腫甚者加大腹皮、豬苓、防已;心悸不安者加黃芪、生地、麥冬、生牡蠣;腹脹納呆者加厚樸、青皮、陳皮、焦三仙;咳、喘重者加炒蘇子、葶藶子。煎汁200mL,每日分2次口服,7d為1個(gè)療程,連續(xù)應(yīng)用2～3個(gè)療程。在使用過程中一般根據(jù)情況隨證型加減用藥。所用中藥由本院中藥部協(xié)制。

表2 2組治療前和治療1周后血液動(dòng)力學(xué)和心房利鈉肽ANP指標(biāo)變化指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前和治療1周后血液動(dòng)力學(xué)和心房利鈉肽ANP指標(biāo)變化指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01

組別 例數(shù) LV EF(%) SC(m L) C I(L/m i n.m2) A N P(pg/m L)治療后 (62.19±8.98)* (72.16±1.98)* (4.40±1.32)* (101.57±18.11)**治療前 43.81±12.32 55.78±3.14 3.06±1.92 261.42±186.26對(duì)照組 30治療后 47.11±13.79 (61.03±8.04)* 3.63±5.36 232.16±113.26治療組 30治療前 45.13±16.22 58.09±3.48 3.60±1.22 258.75±192.72

1.4 觀察方法

治療前、治療1周后,均進(jìn)行心功能評(píng)定,用彩多普勒超聲診斷儀記錄心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI),記錄,臨床狀的變化進(jìn)行比較;血漿心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)采用放免法測(cè)定,ANP試劑盒由北方生物技術(shù)研究所提供,使用上海核福光電儀器有限公司生產(chǎn)的SN-697r計(jì)數(shù)器測(cè)量。同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 治療結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所定的療效標(biāo)準(zhǔn),難治性心衰療效分為顯效、有效、無效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。(1)顯效:心功能達(dá)到1級(jí),改善2級(jí)以上,癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善,恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài);(2)有效:心功能進(jìn)步Ⅰ級(jí)而未達(dá)到I級(jí)心功能,癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善;(3)無效:療程結(jié)束后臨床及未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡。將顯效例數(shù)和有效例數(shù)合并統(tǒng)計(jì)為總有效例數(shù)。

2.2 2組患者治療前后臨床療效比較,見表1

2.3 2組治療前和治療1周后血液動(dòng)力學(xué)和心房利鈉肽ANP指標(biāo)變化指標(biāo)比較,見表2

2組治療1周后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心房利鈉肽ANP指標(biāo)變化表2比較:2組治療前心臟LVEF、SC、CI、ANP組間比較差異無顯著性(P>0.05),2組治療后心臟收縮功能和ANP組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P<0.05,**P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng)

2組患者均無肝、腎功能的損害事件發(fā)生。

3 討論

在我國(guó)心血管疾病已成為年齡40歲以上男性和女性的主要死亡原因[3]。難治性心力衰竭期是心力衰竭發(fā)展的終末期,死亡率極高。它常表現(xiàn)為以頑固性水鈉潴留為主要特征,且多伴有稀釋性低鈉血癥,其形成與交感神經(jīng)、腎素一血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素(ADH)激活有關(guān),其中抗利尿激素的非滲透性釋放是低鈉血癥形成的重要因素,也是臨床常規(guī)利尿治療較差的原因之一[4]。

難治性心衰根據(jù)癥狀屬于中醫(yī)學(xué)水腫、痰飲、胸痹、喘證等犯愁?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分兄赋?腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水二從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也。腎中精氣的蒸騰氣化主宰著整個(gè)精液代謝。濟(jì)生腎氣丸源于《濟(jì)生方》,組成:熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、牛膝、車前子。加減常用于陽(yáng)虛水腫之證。方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、附子溫通心腎之陽(yáng),助命門之火為君藥,亦即益火之源以消陰翳,地黃、山萸肉養(yǎng)陰益精,乃壯水之主茯苓、丹皮、澤瀉淡滲利濕,行水道而開壅滯。牛膝、車前子可加強(qiáng)補(bǔ)腎行水作用,亦可引藥下行,更可反佐附桂地萸等藥, 減免其溫燥、滋膩之弊。諸要合用,補(bǔ)中寓瀉,益火之源不耗陰液,壯火之主不滯陰邪,使真陽(yáng)得壯,真陰得補(bǔ),而濁邪得出。

基于中醫(yī)癥候的表現(xiàn)同西醫(yī)學(xué)的癥狀、體征表述的符合性較高,因此,我們將評(píng)判心力衰竭分級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)作為中醫(yī)治療難治性心衰近期療效的重要依據(jù);同時(shí)采用了目前國(guó)際通用的診斷心衰的客觀指標(biāo)心房利鈉肽ANP作為評(píng)價(jià)手段。通過治療后療效觀察、心臟血流動(dòng)力學(xué)和ANP指標(biāo)考察了濟(jì)生腎氣丸加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)難治性心衰療效的影響。我們發(fā)現(xiàn)心腎陽(yáng)虛的患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上服用濟(jì)生腎氣加減的湯劑2～3d,可觀察到患者心前區(qū)不適、心慌得到不同程度的改善,24h尿量明顯增加,提示加用濟(jì)生腎氣丸改善難治性心衰機(jī)理可能與激活副交感神經(jīng),抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度興奮,從而改善心排血量、增加腎小球?yàn)V過率和有效血流量有關(guān)。

本研究顯示:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用濟(jì)生腎氣丸加減能夠較明顯的改善心衰患者的癥狀,與NYHA分級(jí)和LVEF值的改善、ANP值的顯著降低呈一致性。證實(shí)了中西結(jié)合治療難治性心衰對(duì)于難治性心衰有良好的近期療效;并且隨之也提高了心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量。

[1] McKee PA,Castelli WP,McNamara PM,et al.The natural history of congestive heart failure:the Framingham study[J].N Engl J Med,1971,285(26):1441～1446.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:115～116.

[3] 沈衛(wèi)峰.缺血性心力衰竭的研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際心血管病雜志,2006,33(1):1～4.

[4] De luca L, Klein L, Udelson JE, et al. Hyponatremia inpatients with heart failure[J]. Am J Cardiol, 2005,96(12A):19L～23L.