黃遠(yuǎn)航 劉璟瑜 何輝 張莉

（成都市第七人民醫(yī)院腦外科，四川 成都610021）

近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的提高和現(xiàn)代化的生活方式的改變，糖尿病的患病率顯著增加。隨著對(duì)糖尿病的深入研究，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病。抑郁作為一種情緒障礙與糖尿病有著非常密切的關(guān)系。抑郁患者發(fā)生糖尿病的幾率明顯高于普通人群，另一方面，糖尿病的抑郁患病率也明顯高于普通人群。通過(guò)對(duì)在我院門(mén)診內(nèi)分泌科專(zhuān)科就診的2型糖尿?。═2DM）患者抑郁患病情況和相關(guān)因素地調(diào)查，旨在為2型糖尿病患者合并不同抑郁狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)及合理防治提供臨床經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010.12～2011.3我院內(nèi)分泌科門(mén)診的T2DM患者151例，采用漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）（17項(xiàng)）測(cè)評(píng)后，根據(jù)評(píng)分臨床診斷：合并有抑郁的患者59例為抑郁組（病例組），無(wú)抑郁的糖尿病患者92例為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用HAMD17項(xiàng)量表。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兩名評(píng)定者（內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生）對(duì)患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分；總分＜8分：正常；總分在8～20分：可能有抑郁癥；在20～35分：肯定有抑郁癥；總分＞35分：嚴(yán)重抑郁癥；本調(diào)查將總分≥20分的患者判定為抑郁。低收入：每月個(gè)人收入≤1200元；缺少鍛煉：每周鍛煉3次以下，每次少于30min。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

包括性別、年齡、身高、體重、收入情況、糖尿病病程、并發(fā)癥（糖尿病并發(fā)癥和其他疾病如高血壓、冠心病、腦卒中等）、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、血糖、糖化血紅蛋白（HBA1C）、血脂、等。自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，由專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及患病率

共調(diào)查151位T2DM患者，平均年齡68.5±19.4歲，其中男性72位（占47.7%），女性79位（占52.3%）。在本次調(diào)查的151位T2DM患者中合并有抑郁的患者59例，患病率為39.1%。其中男性合并抑郁者20例（27.8%），女性35例（44.3%），男、女性抑郁患病率間差別有顯著意義（X2＝4.443，P＝0.035）。

2.2 兩組間相關(guān)因素的比較

T2DM患者抑郁癥相關(guān)因素見(jiàn)表1。抑郁組與對(duì)照組比較，除病程和年齡外差別均有顯著意義。抑郁組女性、獨(dú)居或喪偶，低收入的比率都顯著高于非抑郁組；他們的HBA1C顯著升高；有1～3個(gè)以上并發(fā)癥的患者、注射胰島素者均顯著多于非抑郁組；而缺少鍛煉的人的比率顯著超過(guò)無(wú)抑郁組。

表1 抑郁組和非抑郁組相關(guān)因素的比較

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，糖尿病（DM）的患病率迅速增長(zhǎng)。2010年3月24日刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的最新中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，在年齡≥20歲的中國(guó)人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，以此推算目前中國(guó)有9240萬(wàn)成年人患有糖尿?。?］。預(yù)計(jì)到2025年糖尿病患者將增加到3億，成為社會(huì)的重大負(fù)擔(dān)。抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神障礙，醫(yī)學(xué)上主要指一種以情緒低落為主要特征的精神狀態(tài)，常伴有其他各種癥狀，特別是焦慮、激越、無(wú)用感、自殺觀念、意志減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩及各種軀體癥狀等。抑郁狀態(tài)影響著糖尿病的病情控制和生活質(zhì)量［2，3］，進(jìn)而加速糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，故對(duì)糖尿病抑郁患者進(jìn)行篩查、干預(yù)治療，有利于患者疾病控制，改善預(yù)后。

國(guó)內(nèi)外研究表明2型糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率高于一般人群。Garvard等［4］綜述了國(guó)外幾十篇T2DM患者抑郁狀態(tài)患病率的調(diào)查，證實(shí)在用癥狀評(píng)估量表統(tǒng)計(jì)的抑郁癥狀對(duì)照研究中，T2DM患者抑郁狀態(tài)的患病率為21.8%～60.0%，為普通人群的3～5倍。國(guó)內(nèi)不同地區(qū)調(diào)查的T2DM患者抑郁的患病率也有較大的差別，但都顯著高于普通人群。張靖等調(diào)查糖尿病患者抑郁的患病率為27%［5］；趙真等調(diào)查123例T2DM患者抑郁患病率為38.2%［6］；楊?lèi)?ài)萍調(diào)查112例DM患者，其中66.1%并發(fā)有焦慮、抑郁情緒［7］。在我們調(diào)查的門(mén)診T2DM患者中抑郁的患病率為39.1%。與國(guó)內(nèi)外的研究相符。

盡管有許多糖尿病伴發(fā)抑郁的病因研究，但迄今為止其病因機(jī)制仍未完全闡明，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，既有神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)因素，又有社會(huì)心理學(xué)因素。首先，糖尿病的部分病理生理改變?nèi)缟窠?jīng)內(nèi)分泌異常、血糖紊亂、功能喪失或?qū)κド膿?dān)憂產(chǎn)生心理反映，可能出現(xiàn)抑郁、焦慮；孫學(xué)禮等研究提出DM患者的焦慮、抑郁情緒與某些內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)介質(zhì)以及糖代謝指標(biāo)的變化關(guān)系密切［8］。目前研究較多，與糖代謝調(diào)節(jié)有關(guān)的內(nèi)分泌激素主要集中在腎上腺皮質(zhì)激素及其調(diào)節(jié)激素上，下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）是此類(lèi)激素調(diào)節(jié)糖代謝的一個(gè)重要通路［9］。Petrlova等研究表明，糖尿病與抑郁癥存在相似的病理基礎(chǔ)，二者均存在下丘腦－垂體－靶腺軸功能失調(diào)，皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂和胰島素抵抗［10］。DM患者長(zhǎng)期血糖控制不佳及彌漫性微血管病變可能造成參與調(diào)節(jié)HPA軸的海馬區(qū)結(jié)構(gòu)與功能損害，海馬的損害可使HPA軸對(duì)多種應(yīng)激的敏感性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致HPA軸功能亢進(jìn)。皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂可引起腦內(nèi)高親和性鹽皮質(zhì)激素受體和低親和性糖皮質(zhì)激素受體之間激素作用的失衡，進(jìn)而導(dǎo)致5－羥色胺（5－HT）系統(tǒng)的功能障礙。而抑郁癥主要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變之一是5－HT功能缺陷。其次糖尿病病程延長(zhǎng)，隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)和嚴(yán)格的飲食控制，及支出增加、社會(huì)支持減少，使得DM患者的生存質(zhì)量有明顯的下降，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)。負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。出現(xiàn)兒茶酚胺的過(guò)量分泌、脂代謝紊亂、多種促凝物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的TxA2釋放、心率加快或血壓升高等，代謝紊亂，血粘稠度增加，引起一系列病理生理改變，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［9］。

通過(guò)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：女性、喪偶和獨(dú)居、低收入、高糖化血紅蛋白、并發(fā)癥、注射胰島素、和缺少鍛煉與糖尿病抑郁的發(fā)生密切相關(guān)。性別分析顯示，女性抑郁患病率為44.3%，男性患病率為27.8%，男女抑郁患病率差別明顯。女性患抑郁的危險(xiǎn)比男性高，可能與女性情緒波動(dòng)更大、社會(huì)活動(dòng)少、社會(huì)對(duì)女性缺少支持，而家庭中女性常常承擔(dān)較重的角色，擔(dān)心生病遭到家庭成員或配偶的嫌棄、收入相對(duì)低有關(guān)。經(jīng)濟(jì)較差、喪偶或獨(dú)居的T2DM患者更易患抑郁癥。這些人本身負(fù)擔(dān)的生活壓力很大，再次，長(zhǎng)期治療產(chǎn)生大量的醫(yī)療費(fèi)用，給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心理壓力會(huì)劇增。患抑郁癥的危險(xiǎn)性就更大。抑郁組的患者使用胰島素的比率、血糖不達(dá)標(biāo)的比率、并發(fā)癥的個(gè)數(shù)均顯著高于對(duì)照組。在研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者認(rèn)為血糖高、難以控制，對(duì)可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥擔(dān)憂；或認(rèn)為使用胰島素標(biāo)志著病情相當(dāng)嚴(yán)重，對(duì)前景較為悲觀，抑郁。有研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)抑郁癥的DM患者糖化血紅蛋白水平比單純DM患者高1.2%［11］。糖尿病治療的關(guān)鍵問(wèn)題是控制血糖，血糖控制不好極易發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)。許多臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明糖尿病與抑郁癥在各自的神經(jīng)內(nèi)分泌的發(fā)病機(jī)理上有相似性。在臨床實(shí)踐中控制抑郁情緒對(duì)DM患者的治療起到很大作用。不過(guò)也有報(bào)道，空腹血糖（FPG）受損和未確診的T2DM患者并不伴有抑郁癥狀。而是被確診的DM患者并發(fā)抑郁癥狀［12］。因此認(rèn)為，糖尿病抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加可能是由心理壓力所致，而與高血糖無(wú)關(guān)。Egede等研究發(fā)現(xiàn)，多種糖尿病并發(fā)癥與DM患者并發(fā)抑郁癥顯著相關(guān)［13］。糖尿病并發(fā)癥尤其慢性并發(fā)癥，可影響多個(gè)臟器，影響患者的生存質(zhì)量，和DM患者的死亡直接相關(guān)，都會(huì)直接影響其心理狀況。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁組患者胰島素的使用率顯著高于無(wú)抑郁組（45.8%VS 37.7%）。大多數(shù)DM患者對(duì)使用胰島素比較抵觸，與患者對(duì)治療方式的誤解有關(guān)?；颊叱３ＵJ(rèn)為能飲食控制病情就不口服藥，能口服藥控制病情就不注射胰島素。當(dāng)給予DM患者胰島素治療時(shí)，患者和家屬常難以接受，誤以為疾病已經(jīng)到了不可治療的地步，而且注射胰島素給患者帶來(lái)生活、工作的不便又常常使他們減少社會(huì)活動(dòng)，產(chǎn)生自卑、自閉、悲觀情緒進(jìn)而形成抑郁癥。這也可以部分解釋為什么抑郁組患者缺少鍛煉的比率顯著高于無(wú)抑郁的患者。因此，為了更好地提高DM患者的生活質(zhì)量，對(duì)于女性、喪偶獨(dú)居、低收入、并發(fā)癥多、血糖長(zhǎng)期控制不良者，尤應(yīng)注意排查抑郁等心理疾患并及時(shí)治療。

在我們此次的調(diào)查中，抑郁組和對(duì)照組年齡、T2DM病程無(wú)區(qū)別。提示年齡和糖尿病病程對(duì)抑郁無(wú)明顯影響。這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道有不一致［5，9，13，14］。我們分析可能的原因是，本次納入調(diào)查的患者年齡都偏大（平均年齡68.5歲），樣本量較小，還是我們醫(yī)院門(mén)診T2DM患者確實(shí)存在著這種現(xiàn)象。也許更大樣本量的調(diào)查和年齡、病程亞組分析會(huì)有進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

糖尿病是一個(gè)慢性終身性疾病，它伴隨的慢性高血糖引起的不適時(shí)刻作為刺激源影響糖尿病患者每天的情緒、工作及生活。它引起的可怕的并發(fā)癥給DM患者帶來(lái)心靈的陰影?；继悄虿『蟮纳罘绞降霓D(zhuǎn)變，生活質(zhì)量的下降及糖尿病帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響病人的家庭和婚姻生活，使不少糖尿病患者出現(xiàn)抑郁心理 。DM患者發(fā)生抑郁時(shí)，皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，大量的皮質(zhì)醇會(huì)降低葡萄糖的利用，并拮抗胰島素，使血糖升高，發(fā)生惡性循環(huán)。抑郁心理還影響病人遵從醫(yī)囑，使病人治療依從性下降，影響血糖控制；還會(huì)加速心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病情的預(yù)后不利。反之，血糖控制不好，病情加重，又會(huì)導(dǎo)致病人精神痛苦、悲觀等，加重他們的抑郁癥狀。重度抑郁癥甚至出現(xiàn)自殘和自殺行為。因此，及早發(fā)現(xiàn)DM患者的抑郁情緒非常重要。

既然有大于30%～40%T2DM患者并發(fā)有抑郁狀態(tài)，其患病率如此之高，我們內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)該重視DM患者的抑郁篩查。而在對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教時(shí)，就要進(jìn)行糖尿病抑郁相關(guān)知識(shí)的教育。告誡患者合理的飲食結(jié)構(gòu)和鍛煉，健康的生活方式，規(guī)范的胰島素注射、不但可以控制高血糖，還可以預(yù)防抑郁的發(fā)生。對(duì)于女性、低收入、喪偶獨(dú)居DM患者應(yīng)該給以更多的關(guān)注。對(duì)待抑郁應(yīng)象對(duì)糖尿病并發(fā)癥一樣定期監(jiān)測(cè)和篩查，及早發(fā)現(xiàn)抑郁患者，并早期予以心理干預(yù)、治療，以提高患者生存質(zhì)量；提高醫(yī)療效益并減少就醫(yī)費(fèi)用。

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