楊學敏

《處方管理辦法》中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度，藥師應當對處方適宜性進行審核、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。2010年2月10日，衛(wèi)生部又頒發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。處方點評能夠規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)。我院十分重視此項工作，從2007年我們就開始了不合理處方的點評工作。本文就我院2010年上半年處方點評即不合理處方分析結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

抽取我院2010年1至6月門急診處方，共16 200張，Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的病歷240份。對其中的用藥情況根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部辦公廳“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)”、《新編藥物學》(第16 版)、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及藥品說明書相關要求等，按照衛(wèi)生部2010年2月最新頒發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》點評標準，從處方書寫規(guī)范性、用藥合理性及文件執(zhí)行性角度，對不合理處方進行歸類分析。

2 結(jié)果

我院門急診處方共16 200張，不合理處方762張，占總處方的4.7%，處方合格率為95.3%。其中，書寫不規(guī)范處方占不合理處方總數(shù)的65.75%，具體不合理明細見表1;用藥不適宜處方占不合理處方總數(shù)的34.25%，具體不合理明細見表2;Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的病歷240份，不合理用藥9份，合格率3.75%，具體不合理明細見表3。

3 討論

3.1 處方書寫規(guī)范性

3.1.1 無特殊情況下，門診處方超過7 d用量、急診處方超過3 d用量、慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量且未注明理由的比例最大，原因:①醫(yī)師對此類差錯不夠重視;②患者看病不方便，患者要求多開一些藥;③許多藥品不拆包裝須整盒售出。但是，診斷明確的疾病，7 d用藥后需觀察治療效果，根據(jù)病情繼續(xù)給藥、停藥或調(diào)整用藥，用藥時間過長反而可能增加不良反應;對于急診用藥，往往以對癥治療、緩解臨床癥狀為主，不宜多給藥，否則不利于確診。各級醫(yī)生須高度重視降低患者的用藥風險更好地改善患者的生活質(zhì)量。

3.1.2 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的比例較大，主要是字跡難以辨認，患者地址不詳細，患者姓名寫同音字，藥師不簽字。為了避免差錯事故發(fā)生，須規(guī)范醫(yī)務人員的行為，特別是藥師的行為。

表1 不規(guī)范處方統(tǒng)計表

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計表

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物統(tǒng)計表

3.1.3 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，表現(xiàn)為不寫數(shù)量單位;未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，表現(xiàn)為通用名比較長的藥品寫商品名;開具的處方臨床診斷未寫或書寫不全，表現(xiàn)為同時具有多種疾病的書寫不全。造成不合理的原因，主要是醫(yī)生的習慣和患者數(shù)量較多，醫(yī)生為了節(jié)省開處方的時間而簡化書寫?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定“記載患者一般情況、臨床診斷應清晰、完整，并與病歷記載相一致”。清晰的診斷是臨床選擇治療藥物的基礎，更是藥師審核處方工作的前提。處方臨床診斷的不合理，使得門診藥師無法根據(jù)診斷判斷患者用藥是否合理，也無法為患者提供準確的藥學服務，給患者帶來用藥安全隱患。

3.1.4 單張門急診處方開具藥品超過5種，藥物在治療疾病減輕患者病痛的同時，又能引起各種不良反應，造成藥源性損傷;使用的藥物越多，發(fā)生不良反應的可能性越大，危害程度就越大。有資料表明，同時用藥在5種以下不良反應發(fā)生率為4.2%，而用藥在6～10種時不良反應發(fā)生率為10%，用藥在11～15種時不良反應發(fā)生率為28%，16～20種時不良反應發(fā)生率為54%［1］。為此，《處方管理辦法》也明確規(guī)定:單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。因此，控制每張?zhí)幏剿幬锏姆N類及數(shù)量，既能保證醫(yī)療安全，也是醫(yī)師對患者一種診療責任的體現(xiàn)。

3.1.5 醫(yī)師未按照《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定》開具抗菌藥物處方，主要表現(xiàn)抗菌藥物的越級使用。初級醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物、特殊應用的藥物無會診記錄。較常見的情況為上呼吸道感染使用限制級抗菌藥物、中級職稱的醫(yī)生使用伊曲康唑口服制劑。根據(jù)《我院抗菌藥物目錄及分級管理規(guī)定》，初級醫(yī)師可開具非限制類抗菌藥物，因患者病情需要使用限制類抗菌藥物，但僅限使用1 d;如病情需要使用高于權(quán)限的抗菌藥物應轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)師。核發(fā)藥師需熟知本院抗菌藥物的分級管理制度，熟記本院各級別抗菌藥物品種，審方時嚴格把關。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜的所占比例最大，大部分表現(xiàn)為:處方診斷無高血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等，處方診斷高血壓、高血脂開二甲雙胍腸溶膠囊等。分析存在的問題，一方面是診斷沒有寫全;另一方面是患者自己點名開藥。處方醫(yī)生應與患者溝通把診斷欄目填全，做好患者的工作，不開與診斷無關的藥品。少部分表現(xiàn)為無指征用藥。如處方診斷:上呼吸道感染、咳嗽、痰多;阿莫西林/克拉維酸鉀片 0.375 g×6，1 片/次，2 次/d;復方氨酚烷胺膠囊20粒，2粒/次，3次/d;復方磷酸可待因溶液150 ml 10 ml/次，3次/d。分析存在的問題:①上呼吸道感染多為病毒性感染，又無合并細菌感染，不應選擇抗菌藥物，無指征使用抗生素;②阿莫西林/克拉維酸屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。③阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4～5倍最低抑菌濃度(MIC)的維持時間有關，應至少1日3次給藥。④咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰，為診斷與用藥不符。⑤復方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有哮喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息，為診斷與用藥不符。

3.2.2 用法、用量不適宜的所占比例較大，青霉素類、頭孢菌素類、其它β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過針對細菌MIC的時間，此類抗菌藥物無抗菌后效應(PAE)，其抗菌原則是將用藥間隔時間縮短，不必將每次劑量增大，一般3～4個半衰期用藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥。如青霉素G，半衰期只有30 min，1 d 1次根本無法達到有效抗菌濃度，反而容易引起耐藥菌生長。但在審查的處方中，時間依賴性抗菌藥物使用1 d 1次的頻率較高。

3.2.3 重復給藥，如患者診斷為:上呼吸道感染，鼻塞，咳嗽，發(fā)熱38.8℃;處方:頭孢呋辛分散片125 mg×24片，2片/次，3次/d。美撲偽麻片500 mg×12片，1片/次，3次/d;對乙?；泳忈屍?50 mg×18片，2片/次，3次/d;分析:美撲偽麻片中含有500 mg對乙酰氨基酚，對乙?；泳忈屍泻?50 mg對乙酰氨基酚，每日極量不超過4 000 mg。用于退熱連用不超過3 d，治療頭痛連用不超過5 d。所以重復用藥。針對適應證用藥劑量偏大，藥師仔細詢問患者病情后，須和醫(yī)師聯(lián)系，確認使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師應在處方中取消重復用藥。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜，如診斷為:急性支氣管炎誘發(fā)哮喘。處方:茶堿緩釋片0.1 g×24片，1片/次，2次/d;左氧氟沙星片0.1 g×20片，2片/次，2次/d;分析:茶堿主要以肝細胞色素P450酶系列為介導代謝。左氧氟沙星可以抑制P450族同工酶，可抑制茶堿代謝，茶堿濃度升高，易出現(xiàn)相應藥物的不良反應。由于藥酶抑制作用，聯(lián)合用藥不合理，藥師應和醫(yī)師充分溝通，更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。

3.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜，如醫(yī)師開具制霉素片陰道給藥，制霉素片為口服劑型，外敷有糖衣層，在陰道局部環(huán)境中不利于藥物作用，宜選適于陰道給藥的劑型，如栓劑、泡騰劑。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)不合理預防使用抗菌藥物 如用三代頭孢或阿奇霉素或術(shù)后給藥。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥;手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 ml，術(shù)中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。

處方點評工作是了解臨床用藥情況、促進臨床安全、合理用藥的重要手段;同時，加強處方審核，對不合理處方進行總結(jié)分析，也是促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)的有效手段。本次處方點評結(jié)果顯示，我院門(急)診處方書寫及用藥情況基本合理，但仍存在一定問題，需進一步改善和提高。

1 賈公孚，謝惠民主編.藥物聯(lián)用禁忌手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000.