王明波 張紅宇 路永良 梁建飛

控制出血是臨床治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的主要目的。既往的文獻(xiàn)雖然肯定了該療法對(duì)脾功能亢進(jìn)的確切療效［1］，而對(duì)于控制門(mén)靜脈高壓的療效觀察和血液動(dòng)力學(xué)研究報(bào)道甚少。本文對(duì)92例肝硬化合并門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的患者行保證恒定栓塞面積的部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，著重觀察該治療對(duì)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男71例，女21例;年齡33～72歲，平均年齡56歲。92例患者臨床診斷均為肝炎后肝硬化，脾功能亢進(jìn)。病程13～33年，平均18.5年。上消化道造影顯示食道、胃底靜脈曲張87例，其中有中、重度食道、胃底靜脈曲張72例，56例術(shù)前有出血史(其中兩次以上者29例)。本組患者均無(wú)胸、腹水及黃疸(有病史者40例)。按Child分級(jí)法，肝功能A級(jí)63例;B級(jí)29例;無(wú)C級(jí)患者。B超示脾臟厚度5.5～8.4 cm，平均6.4 cm，肋下2～12 cm。

1.2 治療方法 嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的前提下，預(yù)防感染3～5 d，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，按seldinger’s法，行股動(dòng)脈穿刺，引入5F yashiro導(dǎo)管在腹腔動(dòng)脈干造影，明確脾動(dòng)脈起始及走行，沿脾動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈中段造影，明確脾門(mén)結(jié)構(gòu)及脾外動(dòng)脈分布情況，超選擇插管至脾下級(jí)和中級(jí)動(dòng)脈(或中級(jí)和上級(jí)動(dòng)脈)遠(yuǎn)端，盡量避開(kāi)脾外分支血管，用混和抗菌素的造影劑做載體，注入明膠海綿細(xì)粒栓塞血管，并隨時(shí)造影檢查栓塞范圍(栓塞3/5～4/5脾門(mén)的供血?jiǎng)用})和返流情況。透視觀察栓塞部位呈楔形或團(tuán)絮狀高密度區(qū)，退導(dǎo)管至脾動(dòng)脈中段造影，示脾中、下(或中、上)級(jí)動(dòng)脈主干呈殘根樣改變，分支消失，脾外血供動(dòng)脈存在。栓塞滿意后拔管，加壓包扎，沙袋壓迫4 h，平臥24 h。術(shù)后抗菌治療1～2周，止痛、退熱等對(duì)癥處理。

1.3 檢測(cè)方法及項(xiàng)目 超聲檢測(cè)使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～5.5 MHz，患者空腹8 h以上，早晨7∶30～8∶00心情平靜下測(cè)量門(mén)靜脈主干內(nèi)徑(D)，并觀察脈沖多普勒頻譜形，取樣容積2～5 mm，取樣線角小于60°，為減少呼吸的影響囑患者屏氣時(shí)記錄最大流速(Vmax)，按公式Q=A×V ×60(V=0.57×Vmax，A= π ×D2/4)計(jì)算血流量(Q)。為減少人為誤差，所有血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師報(bào)出。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后門(mén)靜脈血液動(dòng)力學(xué)變化 門(mén)靜脈血流速度較術(shù)前無(wú)明顯變化，直徑和血流量仍明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化±s

表1 門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

時(shí)間 內(nèi)徑(cm) 流速(cm/s) 流量(ml/min)術(shù)前(n=92)1.47 ±0.18 17.7 ±3.6 1114 ±465術(shù)后半年(n=86) 1.21 ±0.16* 16.1 ±2.6 764 ±363*

2.2 門(mén)靜脈主干血流方向比較 門(mén)靜脈主干血流方向由雙向血流轉(zhuǎn)化為單向入肝血流(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 門(mén)靜脈主干血流方向比較 例(%)

3 討論

保證60% ～80%恒定栓塞面積的部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，可以達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的，且保留脾臟的免疫功能?？朔似⒖和饪魄谐g(shù)后的機(jī)體免疫功能削弱可能引起的致命感染。而部分脾臟栓塞術(shù)保留了部分脾組織，使其免疫功能得以保存，栓塞后的脾實(shí)質(zhì)可發(fā)生缺血性梗死，隨后機(jī)化、萎縮，削弱了脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞及分泌功能，從而達(dá)到與外科切除相似的效果［2］。

部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠使門(mén)靜脈的血流量減少，主干的靜脈血流頻譜穩(wěn)定在相對(duì)較低的狀態(tài)，有文獻(xiàn)報(bào)道脾栓塞術(shù)后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)Q于脾臟的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、門(mén)體分流程度及腸系膜上靜脈的代償情況［3］。由于肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)有60%～70%的門(mén)靜脈血液來(lái)自脾靜脈，而脾動(dòng)脈部分被栓塞后，脾靜脈回流量的減少和靜脈壓力的降低，直接造成門(mén)靜脈血流量的減少和靜脈血流頻譜的降低，使門(mén)靜脈高壓得以緩解［4］，從而可達(dá)到預(yù)防上消化道大出血的目的。

1 劉國(guó)實(shí)，邢克美，金東輝.肝硬變介入治療.世界華人消化雜志，2000，8:908.

2 馬炬明，陳達(dá)偉，姜曉肖，等.肝硬化門(mén)脈高壓介入治療的臨床研究.中華消化雜志，2001，21:315-316.

3 張雪峰，夏振龍，徐鳳桐，等.超聲多普勒對(duì)肝炎后肝硬變門(mén)靜脈高壓癥血液動(dòng)力學(xué)的初步研究.中華外科雜志，1993，31:213-216.

4 王成華，張春清，劉福利，等.介入斷流術(shù)后門(mén)靜脈動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化研究 .醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16:80-83.