楊少勇 張廣華 李錦誠(chéng)

喉罩（LMA）是當(dāng)今麻醉領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的聲門(mén)上氣道管理工具，相對(duì)于傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管易于置入且刺激小，尤其適用于老年患者的短小手術(shù)[1]，但其插入也需要一定的誘導(dǎo)深度，否則會(huì)出現(xiàn)張口困難、嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)甚至聲門(mén)痙攣、反流誤吸[2]。年齡是影響麻醉藥物藥效學(xué)的重要因素，老年人對(duì)麻醉誘導(dǎo)藥物敏感性增加，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，加之其器官功能退化，圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究測(cè)定效應(yīng)部位靶控模式輸注（TCI）丙泊酚時(shí)老齡女性喉罩置入的半數(shù)有效濃度（EC50）并探討復(fù)合小劑量（50 μg）芬太尼對(duì)EC50的影響，同時(shí)記錄呼吸循環(huán)抑制、知曉等并發(fā)癥發(fā)生率，以尋找最佳的喉罩置入誘導(dǎo)配伍。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月—2010年5月于天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行全麻下乳腺手術(shù)女性患者84例，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡35～83歲，平均（63.2±14.4）歲。無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<30 kg/m2，無(wú)張口受限，所有患者均不使用術(shù)前藥，根據(jù)年齡分為2組，老年組（≥65歲）42例，中青年組（<65歲）42例，2組再根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為復(fù)合芬太尼組與單純丙泊酚組，即中青年組(N組)，中青年+芬太尼組（N+f組），老年組（G組），老年+芬太尼組（G+f組）。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁食水6～8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，開(kāi)放靜脈，林格氏液以10 mL（/h·kg）維持輸注，誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚（阿斯利康公司）效應(yīng)部位靶控輸注（TCI），應(yīng)用Diprifusor軟件，Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，控制Graseby3500微量注射泵輸注，設(shè)定效應(yīng)部位目標(biāo)濃度，達(dá)效應(yīng)部位濃度平衡6 min后，給予50 μg芬太尼或等量生理鹽水1 min內(nèi)靜注。4 min后由麻醉醫(yī)生置入喉罩（LMA）。本研究所用喉罩為國(guó)產(chǎn)，體質(zhì)量大于60 kg者選擇4號(hào)，小于60 kg者選擇3號(hào)，利多卡因膠漿潤(rùn)滑患者軟硬顎及喉罩背側(cè)插入前氣囊抽氣，不使用引導(dǎo)器或其他設(shè)備，操作者手指不伸入患者口咽，由當(dāng)日手術(shù)室巡回護(hù)士判定喉罩置入時(shí)是否出現(xiàn)有下列陽(yáng)性反應(yīng)：（1）患者存在意識(shí)。（2）張口度不完全。（3）1 min內(nèi)未能置入LMA。（4）出現(xiàn)明顯體動(dòng)。（5）出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣。所有患者均按Dixon序貫試驗(yàn)（Dixon up and down meth?od）原則[3]，確定給予每例患者的丙泊酚靶控效應(yīng)部位濃度，首先通過(guò)預(yù)試驗(yàn)估計(jì)各組合理的起始濃度，分別預(yù)設(shè)為：N組3.5 mg/L，N+f組3.5 mg/L，G組3.5 mg/L，G+f組2.5 mg/L，當(dāng)置入喉罩出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)者（failed），下一例患者的丙泊酚目標(biāo)效應(yīng)部位濃度提高0.3 mg/L；當(dāng)置入喉罩未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，即陰性反應(yīng)（accepted），下一例患者的丙泊酚目標(biāo)效應(yīng)部位濃度降低0.3 mg/L。按照Kodaka等[4]改良方法計(jì)算，各組EC50的計(jì)算為陽(yáng)性、陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)換點(diǎn)濃度的均值，每組記錄至少8個(gè)反應(yīng)轉(zhuǎn)換點(diǎn)，各組對(duì)21例患者進(jìn)行序貫研究。判定者事先不知丙泊酚靶控輸注濃度。若出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，由插管麻醉醫(yī)生自行加深麻醉直至順利置入喉罩，其記錄的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不納入研究。

1.3 監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè)包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SPO2）采用Phlips V24E多功能監(jiān)測(cè)儀，采用無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法，每1 min記錄1次，腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)使用Aspect-A-1000腦電監(jiān)測(cè)儀，每10 s計(jì)算出BIS值1次。HR<50次/min記錄為心動(dòng)過(guò)緩，MAP<基礎(chǔ)值30%記錄為低血壓，一旦出現(xiàn)分別給予阿托品和麻黃素處理。記錄呼吸抑制發(fā)生率，并及時(shí)給予面罩輔助通氣。手術(shù)后次日回訪患者術(shù)中知曉及記憶發(fā)生事件，以及咽喉腫痛及聲嘶等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，各組丙泊酚EC50及檢測(cè)指標(biāo)采用單因素方差分析，各組間兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組丙泊酚效應(yīng)部位靶控濃度與喉罩插入反應(yīng)關(guān)系 各組序貫研究實(shí)施過(guò)程中丙泊酚效應(yīng)部位靶濃度與喉罩插入反應(yīng)關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 丙泊酚效應(yīng)部位靶控輸注濃度與喉罩插入反應(yīng)關(guān)系

2.2 各組EC50比較 除N組與G組EC50比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 各組EC50比較 （mg/L±s）

表1 各組EC50比較 （mg/L±s）

**P<0.01

8881 0 4.03±0.21 3.07±0.24 3.76±0.42 2.38±0.22 61.336**組比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P<0.001 0.073<0.001<0.001<0.001<0.001 N組（1）N+f組（2）G組（3）G+f組（4）F統(tǒng)計(jì)學(xué)處理組別 n EC50

2.3 誘導(dǎo)期并發(fā)癥及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 各組誘導(dǎo)期呼吸循環(huán)抑制及高BIS發(fā)生情況見(jiàn)表2。術(shù)后回訪均未發(fā)生對(duì)插入喉罩過(guò)程知曉及記憶事件。

表2 各組誘導(dǎo)期心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高BIS發(fā)生率及呼吸暫停發(fā)生率比較 （n=21，例）

3 討論

目前對(duì)于喉罩插入誘導(dǎo)藥物配伍，特別是對(duì)適用于老年人群插入喉罩的條件缺乏相關(guān)報(bào)道。老年人由于心肺代償功能減退，往往合并心肺疾患，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)[5]，丙泊酚為最常用的靜脈誘導(dǎo)藥物，可有效地使患者意識(shí)消失、松弛下頜、抑制氣道反射，但注射大劑量丙泊酚有明確的呼吸循環(huán)抑制作用，因此有必要了解合理的誘導(dǎo)劑量。本文誘導(dǎo)中使用了計(jì)算機(jī)TCI，應(yīng)用群體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以較快達(dá)到效應(yīng)部位濃度且利于異丙酚血漿濃度穩(wěn)定維持于所預(yù)設(shè)濃度，可減少相應(yīng)的呼吸循環(huán)抑制[6]。本文應(yīng)用Dixon貫序法測(cè)定老年人群喉罩置入的丙泊酚EC50以及復(fù)合應(yīng)用小劑量芬太尼時(shí)EC50的變化，并與中青年人群做對(duì)比。Dixon序貫法適用于較少病例數(shù)研究半數(shù)有效劑量的計(jì)算，得出的EC50多用于不同藥物、給藥方法之間的比較，而應(yīng)用于臨床的95%有效劑量（EC95）的計(jì)算往往需更大量病例，更多濃度梯度的Probit回歸分析[3]。

本研究結(jié)果表明，復(fù)合使用小劑量芬太尼使老年和中青年患者的EC50大為降低，G+f組與G組誘導(dǎo)期并發(fā)癥比較，芬太尼使誘導(dǎo)期呼吸暫停發(fā)生增加，需要面罩輔助呼吸，而循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)相似。芬太尼與異丙酚合用有協(xié)同作用，可以降低異丙酚對(duì)各種刺激的EC50，包括語(yǔ)言命令、插管、切皮[7]等，同時(shí)還可以降低氣道反射，有利于順利置入喉罩[8]。但對(duì)于芬太尼的劑量選擇還存在爭(zhēng)議，劑量偏大可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，增加低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)[8]，同時(shí)也有術(shù)中知曉的可能。本研究中使用50 μg芬太尼，較文獻(xiàn)報(bào)道與丙泊酚2.5 mg/kg復(fù)合1.0 μg/kg芬太尼劑量相似[9]，Kodaka等[10]研究中應(yīng)用0.5 μg/kg小劑量芬太尼即可降低喉罩插入的異丙酚EC50，表明對(duì)于置入喉罩時(shí)合理使用小劑量芬太尼即可有效減少丙泊酚用量，在順利置入喉罩的同時(shí)不增加呼吸循環(huán)抑制或知曉的風(fēng)險(xiǎn)。

由于老年人的大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少，使異丙酚的藥效學(xué)改變，同時(shí)老年人中央室相對(duì)增大，藥代學(xué)參數(shù)改變使藥物代謝減慢，使老年人意識(shí)消失時(shí)丙泊酚EC50要明顯小于普通成年人。但由于丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于插管、喉罩置入、體動(dòng)反應(yīng)等皮層下傷害性刺激反射相對(duì)遲鈍，因此老齡因素對(duì)喉罩插入EC50影響不大，本研中N組與G組EC50相似。而對(duì)于復(fù)合小劑量芬太尼的患者，G+f組的EC50要明顯小于N+f組，說(shuō)明年齡因素對(duì)芬太尼的影響要遠(yuǎn)大于對(duì)丙泊酚的影響，老年人對(duì)阿片類(lèi)藥物更為敏感，并且芬太尼的協(xié)同作用也有封頂效應(yīng)，實(shí)際應(yīng)用中要適當(dāng)減其藥量以減輕呼吸循環(huán)抑制。本研究中使用50 μg小劑量芬太尼對(duì)老年與中青年患者都可以減少EC50，由于異丙酚濃度的降低，沒(méi)有增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。BIS作為監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)的指標(biāo)，>70時(shí)有知曉風(fēng)險(xiǎn)，由于芬太尼劑量小且喉罩插入的刺激小，本研究該類(lèi)事件發(fā)生率低且術(shù)后回訪也未發(fā)生知曉等情況。

綜上所述，小劑量芬太尼（50 μg）可有效降低喉罩置入時(shí)丙泊酚效應(yīng)部位輸注半數(shù)有效濃度，尤其適用于老年人喉罩置入時(shí)的誘導(dǎo)配伍。

[1]Yu SH,Beirne OR.Laryngeal mask airways have a lower risk of air?way complications compared with endotracheal intubation:a sys?tematic review[J].J Oral Maxillofac Surg，2010，68(10):2359-2376.

[2]Monem A,Khan FA.Laryngeal mask airway insertion anaesthesia and insertion techniques[J].J Pak Med Assoc，2007，57(12):607-611.

[3]Pace NL,Stylianou MP.Advances in and limitations of up-and-down methodology:a precis of clinical use,study design,and dose estimation in anesthesia research[J].Anesthesiology，2007，107(1):144-152.

[4]Kodaka M,Okamoto Y,Koyama K,et al.Predicted values of propo?fol EC50 and sevoflurane concentration for insertion of laryngeal mask Classic and ProSeal[J].Br J Anaesth，2004，92(2):242-245.

[5]Bettelli G.Anaesthesia for the elderly outpatient:preoperative as?sessment and evaluation,anaesthetic technique and postoperative pain management[J].CurrOpin Anaesthesiol， 2010，23(6):726-731.

[6]Van Poucke GE,Bravo LJ,Shafer SL.Target controlled infusions:targeting the effect site while limiting peak plasma concentration[J].IEEE Trans Biomed Eng，2004，51(11):1869-1875.

[7]Smith C,McEwan AI,Jhaveri R,et al.The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision[J].Anesthesiology，1994，81(4):820-828;discussion 26A.

[8]Tan AS,Wang CY.Fentanyl dose for the insertion of Classic Laryn?geal Mask Airways in non-paralysed patients induced with propofol 2.5 mg/kg[J].Anaesth Intensive Care，2010，38(1):65-69.

[9]Wong CM,Critchley LA,Lee A,et al.Fentanyl dose-response curves when inserting the LMA Classic laryngeal mask airway[J].Anaesthesia，2007，62(7):654-660.

[10]Kodaka M,Okamoto Y,Handa F,et al.Relation between fentanyl dose and predicted EC50 of propofol for laryngeal mask insertion[J].Br J Anaesth，2004，92(2):238-241.