裘麗紅 韓新生 蘇建 楊靜

(開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南開封 475000)

1 資料與方法

1.1 病例選擇

(1)近2年來,我科住院的糖尿病合并急性腦卒中的患者;(2)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)明確診斷;(3)有糖尿病史或住院空腹血糖和糖化血紅蛋白增高,診斷為糖尿病者;(4)既往無急、慢性腎炎、腎病綜合征和腎功能不全者;(5)常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、尿蛋白陰性,血尿素、肌酐正常水平者。

1.2 一般資料

156例糖尿病合并急性腦卒中的病人均系我院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2010年10月的住院病例,均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),并明確診斷為2型糖尿病者,其中男92例,女64例;腦梗死150例,腦出血6例;年齡46～82歲,平均年齡(68±7.2)歲,合并高血壓101例,冠心病46例。根據(jù)神經(jīng)功能評(píng)分,其中輕型60例,中型80例,重型16例。正常對(duì)照組50例,男32例,女18例,年齡36～75歲,平均年齡(60.15±7.2)歲,經(jīng)體檢無心、腦、腎臟及糖尿病的健康者。

1.3 儀器、試劑和方法

使用德國(guó)羅氏全自動(dòng)生化分析儀,所有住院的腦卒中病例均在發(fā)病后24h內(nèi)查尿蛋白、血尿素、肌酐在正常水平,有糖尿病史或此次住院空腹血糖、糖化血紅蛋白高的腦卒中患者。所有入選的病例均在發(fā)病后48h之內(nèi)測(cè)尿微量白蛋白和血胱抑素C;尿微量白蛋白、血胱抑素C均采用免疫比濁法,試劑分別有山東省三濰生物制品有限公司和寧波市美康生物制品有限公司提供。

表1 糖尿病合并急性腦卒中與對(duì)照組尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

表1 糖尿病合并急性腦卒中與對(duì)照組尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

注:與對(duì)照組比較*P<0.01,*P<0.05

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表2 不同病情患者尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

表2 不同病情患者尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

注:2組間比較,P<0.05,*P<0.01

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表3 有無合并高血壓者尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

表3 有無合并高血壓者尿mALB、血CYSC含量比較(±s)

注:2組間比較,P<0.05,*P<0.01

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1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

(1)糖尿病合并急性腦卒中發(fā)病48h之內(nèi)尿mALB,血CYSC含量明顯高于對(duì)照組,均有極顯著差異(P<0.01)。(2)糖尿病合并急性腦卒中發(fā)病48h之內(nèi)中-重型患者較輕型患者,尿mALB增高,有顯著性差異(P<0.05),血CYSC有增高,有極顯著性差異(P<0.01)。(3)糖尿病合并急性腦卒中患者合并高血壓者,尿mALB、血CYSC明顯高于無高血壓者,有顯著差異(P<0.05)和極顯著性差異(P<0.01)。見表1、2、3。

3 討論

以往無腎臟疾病史者,急性腦卒中后,可以發(fā)生腎功能異常,隨著病情的加重或好轉(zhuǎn),腎功能也可以隨之變化或恢復(fù)正常的動(dòng)態(tài)變化,說明腎功能損傷與急性腦卒中密切相關(guān)。糖尿病患者由于長(zhǎng)期的高血糖,使非酶糖?；俾试黾?導(dǎo)致組織缺氧、血液粘滯度增高;同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì),使腎小球毛細(xì)血管張力變化,引起腎動(dòng)力學(xué)改變,使腎小球處于高濾過狀態(tài)引起腎損害,使mALB在尿中排出增加,因此糖尿病合并急性腦卒中更易出現(xiàn)腎損傷。近年研究表明,高血壓患者由于Na+/Li+反轉(zhuǎn)移活性增高,可引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂,造成腎小球的高灌注狀態(tài),導(dǎo)致濾過膜電荷下降,使尿中mALB含量增加。因此,尿mALB增高可作為糖尿病及高血壓患者腎小球早期損害的重要指標(biāo)。

目前,腎功能不全的實(shí)驗(yàn)室診斷,多以尿蛋白、血尿素、肌酐作為主要指標(biāo),然而這些項(xiàng)目難以發(fā)現(xiàn)早期腎損傷,微量白蛋白(mALB)分子量為6900,帶負(fù)電荷,在正常情況下,由于濾過膜電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用,絕大部分的mALB不能透過濾過網(wǎng)[1],因此,正常人尿中含量很低。胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的成員之一,簡(jiǎn)稱CYSC。CYSC是一種低分子量,堿性非糖化蛋白質(zhì),分子量為1.33×103的小分子蛋白質(zhì),能在幾乎所有的有核細(xì)胞內(nèi)以恒定的速度持續(xù)地轉(zhuǎn)錄與表達(dá),無組織學(xué)特征,故在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生,各組織生產(chǎn)率幾乎不受年齡、性別、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病影響,即使在炎癥狀態(tài)下,其產(chǎn)生也不會(huì)改變[1～2]。由于其相對(duì)分子量大于肌酐,且?guī)д姾?所以更易反映腎小球自由濾過膜通透性的早期變化,而且它可經(jīng)腎小球自由濾過,在近曲小管被重吸收并降解,腎臟是清除循環(huán)中CYSC的惟一器官,所以其血清濃度主要由個(gè)體的腎小球?yàn)V過率來決定[3]。所以血清CYSC是一個(gè)非常穩(wěn)定的反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)。因此,尿mALB再聯(lián)合檢測(cè)血CYSC更能反映早期腎小球損害。

本文結(jié)果表明,目前常規(guī)尿蛋白陰性,血尿素、肌酐在正常水平的糖尿病合并急性腦卒中患者,尿MALB、血清CYSC含量已明顯增高與對(duì)照組比較均有極顯著差異(P<0.01),提示糖尿病合并急性腦卒中,急性期可造成早期腎損傷,本文提示:尿MALB、血清CYSC與腦卒中的病情呈正相關(guān),即中-重型病人尿MALB、血清CYSC含量明顯高于輕型患者,并有顯著性差異(P<0.05)和極顯著性差異(P<0.01),同時(shí)合并有高血壓患者尿MALB、血清CYSC與無高血壓合并癥的患者比較尿MALB、血清CYSC均有明顯增高,有顯著差異(P<0.05)和極顯著性差異(P<0.01),說明合并高血壓、糖尿病的腦卒中患者本來就有潛在的早期腎損傷,而后者又加重了腎損傷,因此,更易誘發(fā)腎功能不全。

本資料提示:尿MALB、血清CYSC可作為急性腦卒中判斷早期腎損傷的有價(jià)值的指標(biāo),其中血清CYSC比尿MALB更敏感,該2項(xiàng)測(cè)定方法簡(jiǎn)便、快捷、采樣方便、無創(chuàng)傷性、病人樂于接受,如動(dòng)態(tài)觀察兩指標(biāo)的變化,對(duì)早期腎損傷的診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)臨床用藥以及判定預(yù)后都有極其重要的意義。該資料也提示我們對(duì)中-重型腦卒中患者應(yīng)及早預(yù)防腎功能不全,另外,積極治療合并癥如高血壓、糖尿病對(duì)減輕、減少腎功能不全也起著關(guān)鍵作用。

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