王燕翔 孫 鵬 王小云 張滋明 胡艷茹 河北省承德市婦幼保健院 (承德 067000)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及社會(huì)等諸多因素的影響,剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢,其中社會(huì)性因素已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一[1]。孕婦及家屬擔(dān)心陰道分娩對(duì)盆底組織的損傷、陰道松弛影響產(chǎn)后性生活是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的重要因素。研究不同分娩方式對(duì)盆底功能的影響及產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療的療效,為產(chǎn)科管理提供依據(jù),從而降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率,提高產(chǎn)科治療。

臨床資料 選取 2009年6月～2011年2月于本院分娩并于產(chǎn)后 42d來本院婦女保健科進(jìn)行門診復(fù)查的產(chǎn)婦,共 468例。入選標(biāo)準(zhǔn):①足月分娩單胎。②既往無慢性咳嗽史慢性便秘史和盆腔手術(shù)史。③排除盆腔器官脫垂和尿失禁家族史。其中陰道分娩 306例,擇期剖宮產(chǎn) 162例。孕期壓力性尿失禁共 117例,發(fā)生率25%。兩組妊娠期年齡、體重指數(shù)、新生兒體重、孕周、差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

檢測方法 通過對(duì)產(chǎn)后 6～8周復(fù)查的順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能常規(guī)檢查,采用法國PHENIX低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭(肌電型)測定。檢查內(nèi)容包括盆底肌肉肌力,肌電位。盆底(會(huì)陰)肌力測定方法按國際通用的會(huì)陰肌力測試法(GRRUG),將肌力分為 6個(gè)級(jí)別,即 0,Ⅰ ,Ⅱ ,Ⅲ ,Ⅳ ,Ⅴ ,當(dāng)患者陰道肌肉收縮持續(xù) 0S肌力為 0級(jí),持續(xù) 1S并重復(fù) 1次肌力為Ⅰ級(jí),持續(xù) 2S并重復(fù) 2次肌力Ⅱ級(jí),持續(xù) 3S并重復(fù) 3次肌力為Ⅲ級(jí),持續(xù) 4S并重復(fù) 4次肌力為Ⅳ級(jí),持續(xù) 5S或大于 5S并重復(fù) 5次或大于 5次肌力為Ⅴ級(jí)。觀察肌電位的變化,單位為μ v(微伏 )。

治療方法 對(duì)需要治療的產(chǎn)婦,采用 PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀,電刺激與生物反饋交替治療模式及手法按摩結(jié)合,手法按摩用提拿法按摩恥骨肌長收肌、大收肌、短收肌、股薄肌并配合腎俞、三陰交、足三里等穴位按摩,治療 10次為一療程,每周 2次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS13.0軟件作i2檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 剖宮產(chǎn)組 162例,順產(chǎn)組 306例,兩組產(chǎn)后壓力性尿失禁共 87例,發(fā)生率 18.59%,其中 SU I發(fā)生率在順產(chǎn)組 23% (72/306),剖宮產(chǎn)組為 8%(13/162),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。。

所有 468例患者,順產(chǎn)組平均肌電位測試 2.87 μ v,剖宮產(chǎn)組平均機(jī)電位測試 4.05 μ v。初始肌力測定分為 0、Ⅰ和Ⅱ級(jí) 3組。順產(chǎn)組及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后肌力測試詳見下表。

順產(chǎn)組治療 1個(gè)療程后平均肌電位測試為 6.8 μ v,剖宮產(chǎn)組治療后平均肌電位為 6.1 μ v。 所有患者在完成 1個(gè)療程后,肌電位均有上升。順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組治療后盆底肌力見表。

附表 兩組治療前后肌力比較

經(jīng)本研究結(jié)果表明:妊娠及分娩對(duì)盆底會(huì)造成損害,陰道分娩短期內(nèi)對(duì)盆底的損傷更大,擇期剖宮產(chǎn)短期對(duì)盆底的影響與陰道分娩者相比降低。但是剖宮產(chǎn)患者盆底恢復(fù)較慢,康復(fù)效果較陰道分娩差。

討 論 妊娠分娩與盆底肌力及盆底功能障礙性疾病的關(guān)系:妊娠期間子宮的增大,重力的牽拉造成了不同程度的盆底組織損傷;同時(shí)激素水平的變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝,導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱,使發(fā)生 POP的風(fēng)險(xiǎn)增加。盆底肌力的減弱,與尿失禁、盆腔臟器脫垂以及女性性功能障礙等疾病的發(fā)生關(guān)系密切。分娩在對(duì)盆底造成直接機(jī)械損害的同時(shí)還可導(dǎo)致陰部神經(jīng)受損,去神經(jīng)損害及神經(jīng)萎縮對(duì)骨盆肌肉造成間接損害,使得會(huì)陰肌力下降,且損傷程度隨著陰道分娩次數(shù)的增加而增加。剖宮產(chǎn)患者會(huì)陰體和膀胱位置改變較陰道分娩輕,盆底神經(jīng)損傷的發(fā)生率減小。擇期剖宮產(chǎn)短期對(duì)盆底的影響與陰道分娩者相比降低。

本研究中以盆底肌力以及肌電位值作為反映盆底肌力的主要指標(biāo),分娩盆底肌肉功能評(píng)估主要評(píng)估肌肉收縮強(qiáng)度、肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、快速收縮次數(shù)。結(jié)果顯示孕期壓力性尿失禁共發(fā)生率 25%,順產(chǎn)組產(chǎn)后肌力測試 0級(jí)的產(chǎn)婦占本組分娩人數(shù)的 87%,剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后肌力測試 0級(jí)占本組的 65%。證實(shí)了妊娠和分娩對(duì)盆底肌力的潛在影響。

康復(fù)治療對(duì)盆底肌力的作用:所謂女性盆底康復(fù)治療系指在整體理論的指導(dǎo)下,施行對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)[2]。產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療的主要目的,是提高盆底肌肉的收縮能力和延長肌肉收縮持續(xù)時(shí)間,預(yù)防和治療 PDF,改善性生活質(zhì)量。目前我國關(guān)于盆底康復(fù)治療方法包括生物反饋、盆底肌肉功能訓(xùn)練、電刺激治療及手法按摩。手法按摩通過手按特殊規(guī)定的技術(shù)、技巧施術(shù)于產(chǎn)婦體表或穴位,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,平衡陰陽,調(diào)理臟腑,活血祛瘀,扶正祛邪,促進(jìn)盆腔及下肢的血液循環(huán)及新陳代謝,從而促進(jìn)盆底康復(fù)。本研究中采用 3種治療方法聯(lián)合治療,所有患者治療一療程后復(fù)診時(shí),肌力測試及肌電位測試其肌電壓值與初始肌電壓值比較均較前提高,自覺陰道收縮力增強(qiáng),性生活有明顯的改善,整個(gè)治療過程中未見任何副反應(yīng)。提示電刺激加生物反饋配合手法按摩的康復(fù)治療方案能夠有效提高盆底肌肉張力,是一種有效的治療手段。決定患者最終治療效果的,除了治療方案外,其本身盆底肌力狀況是一個(gè)極其重要的因素。這同時(shí)也意味著,為了使初始肌力較弱的患者達(dá)到理想的效果,有可能需要更多次的治療。

本研究發(fā)現(xiàn),雖然擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)盆底損失相對(duì)較小,陰道分娩短期內(nèi)對(duì)盆底的損傷更大,但在產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌康復(fù)后測盆底肌力及肌電位顯示,陰道分娩較剖宮產(chǎn)恢復(fù)更快,療效更顯著?？紤]原因?yàn)榇竽X中樞對(duì)肌肉神經(jīng)有反饋?zhàn)饔?胎兒經(jīng)陰道娩出后,會(huì)負(fù)反饋到大腦皮層,支配陰部神經(jīng)及肌肉受大腦中樞的調(diào)節(jié)放松并自行恢復(fù)。而剖宮產(chǎn)由于沒有經(jīng)過產(chǎn)道娩出胎兒,大腦中樞沒有接收負(fù)反饋調(diào)節(jié),陰道一直處于疲勞狀態(tài)不能放松,所以恢復(fù)較慢。因此,陰道分娩是基本途徑。有觀點(diǎn)認(rèn)為,從長遠(yuǎn)看,選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底的保護(hù)作用有限[3]。

綜上所述,我們認(rèn)為陰道分娩對(duì)盆底的短期損傷應(yīng)該甚于剖宮產(chǎn)。但是剖宮產(chǎn)盆底恢復(fù)較慢,效果較陰道分娩差。曹慶瑛[4]研究表明雖然順產(chǎn)在近期內(nèi)盆底肌力的影響較大,但長期影響和剖宮產(chǎn)比較,并沒有更多的 SU I等 PFD的發(fā)生。且從遠(yuǎn)期來說,剖宮產(chǎn)無論是對(duì)盆底的損傷還是對(duì)肌體的損傷都大的多。因此,做好圍生期保健,孕期做好宣教,使患者認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后康復(fù)的重要性,并且孕期合理營養(yǎng)控制胎兒體重,降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn),提高產(chǎn)科質(zhì)量,產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療對(duì)提高女性生活質(zhì)量有重要意義。

[1]林志宏.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)原因分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2007,18(1):5 3.

[2]郎景和.重視盆底康復(fù)治療提高女性生存質(zhì)量 [J].中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2008,24(8):563-564.

[3]Dietz HP.Pelvie floor trauma following vagian delivery[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2006,18:528-537.

[4]曹慶瑛.不同分娩方式對(duì)盆底自主收縮肌肉力量的影響及盆底肌力訓(xùn)練作用分析 [J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,10(16):987-988.