李國馨 喬麗瑩 天津市第四中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(天津 300140)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,近年來發(fā)生率有明顯上升趨勢,目前約占妊娠總數(shù)的 1.9%～2.5%,仍是育齡婦女死亡的最主要原因之一[1]。由于β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)、高分辨的陰道 B超及腹腔鏡診治的開展,使得異位妊娠能夠得到早期的診斷,為保守治療提供了條件。本院自 2005年1月至2008年10月收集未破裂型或流產(chǎn)型輸卵管妊娠 68例,采用兩種不同的保守治療方法,并觀察其臨床療效進(jìn)行比較,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本院將 68例患者隨機(jī)分成治療組與對照組。治療組 34例中,患者年齡 19～38歲;停經(jīng)時間 40～55d;血β-hCG 1000～1990U/L;探及異位妊娠包塊直徑 16～35mm;盆腔積液量 0～25mm。對照組34例中,患者年齡 20～36歲;停經(jīng)時間 39～58 d;血β-hCG 1000～2000 U/L;探及異位妊娠包塊直徑 18～32 mm;盆腔積液量 0～27mm。兩組病例在年齡、孕周、血β-hCG、妊娠包塊直徑、盆腔積液量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。保守治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]藥物治療適應(yīng)證:①無藥物治療的禁忌證;②未破裂型或流產(chǎn)型輸卵管妊娠;③輸卵管妊娠包塊≤4cm;④血 β-hCG＜2000 U/L;⑤無明顯內(nèi)出血;⑥肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能均正常。

治療方法 對照組 采用甲氨喋呤 50mg/m2,單次劑量肌肉注射。在治療第 4天和第 7天測血β-hCG,若血β-hCG下降 ＜15%,1周后重復(fù)劑量治療。

治療組 采用甲氨喋呤肌肉注射,方法同對照組,同時口服中藥:三棱、莪術(shù)、赤芍、天花粉、夏枯草各 15 g,丹參、生牡蠣各 20 g,紫草、皂角刺各 10 g,蜈蚣 2條。每日 1劑,分 2次口服。

療效標(biāo)準(zhǔn) 成功:①血β-hCG降至 100 U/L以下或連續(xù) 3次呈進(jìn)行性下降;②B超提示盆腔包塊縮小或穩(wěn)定;③臨床癥狀消失,生命體征穩(wěn)定[3]。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者予出院隨訪,每周復(fù)查β-hCG和盆腔彩超,至β-hCG陰性,包塊消失為止。失敗:①血β-hCG不降或上升超過原來的 30%;②盆腔包塊不縮小或增大;③治療期間腹痛加劇,腹腔內(nèi)出血增加,凡符合其中標(biāo)準(zhǔn)之一者為失敗。

統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用 t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用i2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有顯著性意義。

治療結(jié)果 二組療效比較 見表1。

表1 二組療效比較

由表1可以看出,2組總療效經(jīng)i2檢驗(yàn),i2=1.7655,P＞0.05,說明 2組成功率無差異性,但從表中可以看出治療組中有 31例治療成功,對照組中有 27例治療成功。

兩組臨床表現(xiàn)比較 見表2。

表2 二組臨床表現(xiàn)比較(d)

由表1可以看出,2組血β-hCG轉(zhuǎn)陰所需要的時間經(jīng) t檢驗(yàn),P＜0.05,盆腔包塊消失時間經(jīng) t檢驗(yàn),P＜0.05,治療組與對照組有顯著性差異。

討 論 異位妊娠的發(fā)病率日益上升,隨著對該病的早期診斷和治療水平的提高,保守治療越來越得到人們的關(guān)注。甲氨喋呤(MTX)是治療異位妊娠理想的首選藥物。MTX是一種葉酸拮抗劑,它通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,從而干擾 DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對此藥高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻,以致胚胎死亡[4]。 M TX治療后 3～7 d內(nèi)少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛,這可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解,并與輸卵管壁發(fā)生剝離、輸卵管妊娠流產(chǎn)物流到腹腔內(nèi)刺激腹膜有關(guān)。用藥后 5～6d,部分患者血 hCG仍有“反跳”上升,可能與滋養(yǎng)細(xì)胞破壞,血 hCG釋放增加有關(guān)[5]。臨床上需密切觀察生命體征變化,不要誤以為輸卵管破裂出血而急診手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠的病機(jī)是少腹瘀滯,沖任胞脈不暢,孕卵阻滯,不能運(yùn)達(dá)胞宮而致。方中丹參活血化瘀,祛瘀生新;赤芍活血通經(jīng),散瘀消癥;三棱、莪術(shù)破血行氣,消積止痛;蜈蚣功毒散結(jié),通絡(luò)止痛,能降低胚胎活性;紫草涼血止血而殺胚,具有避孕抗 hCG,抗菌消炎作用;天花粉有消腫排膿殺胚功效,使胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死;皂角刺消腫托毒排膿,祛除瘀積包塊,現(xiàn)代藥理研究有促輸卵管通暢的功效;夏枯草散結(jié)消腫之功,具有抗菌消炎作用;牡蠣軟堅散結(jié)。全方共奏活血化瘀、消癥殺胚之功,能輔助甲氨喋呤殺胚,消除盆腔包塊,恢復(fù)輸卵管功能,降低輸卵管持續(xù)性妊娠、輸卵管再次異位妊娠的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示:成功率治療組高于對照組,血β-hCG至降正常時間及盆腔包塊消失時間有顯著性差異。采用甲氨喋呤與中藥聯(lián)用保守治療異位妊娠,療程短,費(fèi)用低,療效滿意。保守治療異位妊娠仍存在一定的風(fēng)險性,保守治療過程中需要密切觀察病情變化,對β-hCG值持續(xù)升高或維持高值不降時,異位孕囊呈破裂傾向者,應(yīng)及時選擇手術(shù)治療。

[1]Lozeau AM,Potter Bdiagnosis and management of ectopic pkgnancy.Am Fam Physician,2005,72(9):1707.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,6:105-109.

[3]楊桂英,王玉青.不同方法保守治療異位妊娠療效比較[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,20(2):2.

[4]崔曉萍.宮外孕Ⅱ號方配合米非司酮的療效評價[J].陜西中醫(yī),2004,25(11):1031-1332.

[5]何建風(fēng),唐 巍.放射性介入治療異位妊娠 32例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(2):181-182.