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        糖尿病足感染的抗生素治療

        2011-07-14 03:30:52瑪麗亞
        糖尿病天地(臨床) 2011年11期
        關(guān)鍵詞:糖尿病足傷口潰瘍

        瑪麗亞

        簡介

        就感染導致下肢截肢風險而言,糖尿病患者比非糖尿病者高出30倍。糖尿病足患者發(fā)生感染后,約有10%因延誤得不到恰當治療或因處理不當導致下肢截肢。下肢截肢的后果往往使患者的健康每況愈下,對生活質(zhì)量的影響也極大。良好結(jié)局的獲得,首先是能夠在感染后獲得快速診斷,其次是使用適當?shù)目股刂委?,并進行良好的傷口護理,必要時選擇手術(shù)治療。

        在足部自我護理相關(guān)的患者教育方面,社區(qū)藥劑師起到不可或缺的作用。社區(qū)藥劑師需要讓患者意識到,潰瘍可導致皮膚感染,如,蜂窩組織炎(以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織彌漫性化膿性炎癥)。割傷、磨損、外傷或穿刺傷都可導致蜂窩組織炎,糖尿病足感染也可能導致蜂窩組織炎。足部存在傷口,并不一定意味著感染;但是,如果存在足部感染,必須治療。,糖尿病足感染的臨床診斷需要考慮三個方面:①潰瘍局部膿性分泌物的存在;②潰瘍周圍組織出現(xiàn)典型的炎癥癥狀,包括紅腫、熱、壓痛或疼痛、硬結(jié);③全身性中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多等。臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)傷口脹痛和/或惡臭時也應警惕。

        風險因素

        在糖尿病患者中,糖尿病足發(fā)生感染的幾率達到12%~25%,原因可能牽扯到感覺神經(jīng)病變、內(nèi)臟運動神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變;發(fā)生這些病變時,患者無法感知受到的損傷或過高的壓力,最終導致足部潰瘍的發(fā)生,繼發(fā)感染。此外,周圍動脈疾?。≒AD)會使患者的下肢動脈阻塞,影響血流,降低抗感染的能力。其他風險因素包括高血糖和退行性骨關(guān)節(jié)病(如,夏科氏關(guān)節(jié)?。?。患者應定期檢查雙足,并知曉潰瘍有潛在的感染風險。腳趾表面和足底是發(fā)生潰瘍最常見的部位。這些部位的潰瘍往往是淺表的,不會延伸至皮下筋膜。但是,如果不進行適當?shù)闹委?,這些潰瘍最終會延伸至深部組織。

        糖尿病足感染程度的評估

        對于糖尿病足潰瘍來說,并不是所有的創(chuàng)面都存在著感染,但是如果確定存在感染,就必須對感染的嚴重程度進行評估。據(jù)國際糖尿病足病工作組(IWGDF)制定的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng)的PEDIS分類,給出了評估糖尿病足潰瘍的5個基本特征:P表示perfusion(灌注),E表示extent/size(程度/大?。?,D表示depth/tissue loss(牽扯到的深度/組織),I表示infection(感染),S表示sensation(感覺)(見表1)。

        PEDIS感染分類是根據(jù)感染的嚴重程度及伴隨癥狀,分成了四個等級,分別稱為1、2、3、4級感染。①1級感染是指,臨床上無感染癥狀;②2級感染輕度感染是指,至少出現(xiàn)2個炎癥反應(如,紅腫、熱、痛、硬結(jié)、膿性分泌物),感染局限于皮膚及表淺的皮下組織,潰瘍周圍蜂窩組織炎的范圍≤2cm,沒有全身感染癥狀;③3級感染(中度感染)有至少一種以下表現(xiàn):蜂窩組織炎范圍≥2cm、伴淋巴管炎,感染累及淺筋膜、肌肉、肌腱、骨或關(guān)節(jié),可有深部組織膿腫、關(guān)節(jié)炎、壞疽等;④4級感染(重度感染)是指,除3級感染的癥狀外,患者還有全身感染癥狀及代謝異常,如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、昏迷、嘔吐、白細胞升高、酸中毒、嚴重高血糖、或氮質(zhì)血癥等。

        表1 糖尿病足潰瘍嚴重程度分級

        評估糖尿病足感染的嚴重程度對于抗生素的選擇很重要,它決定了給藥途徑,是否需要住院治療,以及是否需要外科手術(shù)介入。

        糖尿病足感染的微生物學

        感染創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)可以明確感染的病原學,但是培養(yǎng)標本的采集必需恰當,清創(chuàng)后潰瘍底部組織的刮除物、抽吸膿性分泌物、外科手術(shù)獲得的組織碎片等,都是可靠的培養(yǎng)標本。而在未清創(chuàng)潰瘍表面獲得的潰瘍表面擦拭(拭子)的標本培養(yǎng)結(jié)果,是不可靠的。可靠的培養(yǎng)結(jié)果,可以指導臨床醫(yī)師對抗生素的初始選擇??股刂委煹哪繕?,是治愈感染而不是傷口愈合。即使傷口尚未愈合,當感染的癥狀和體征已消失時,應停止使用抗生素。

        糖尿病足感染最常見的致病菌是需氧革蘭氏陽性球菌,主要有金黃色葡萄球菌,其次是B溶血性鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。它們也是嚴重感染患者的重要致病菌。慢性足潰瘍患者和最近接受過抗生素治療的患者,主要的致病菌是革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性球菌。MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)常在患者接受過住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療過程中出現(xiàn),這種致命的病原體不利于傷口愈合,并增加下肢截肢風險。

        糖尿病足感染的抗生素應用

        初期治療包括:清創(chuàng)、傷口護理、采用清創(chuàng)術(shù)清除局部潰瘍病灶及壞死組織和控制感染。在潰瘍標準治療方式中(如減壓、換藥等),減壓很重要,因為它是傷口愈合的關(guān)鍵。

        局部創(chuàng)面敷料有助于創(chuàng)面保持一個濕性環(huán)境,促進愈合。大多數(shù)臨床醫(yī)師會使用創(chuàng)面敷料來管理足部潰瘍,常用的局部創(chuàng)面敷料:紗布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水膠體敷料、藻酸鈣敷料、膠原和含銀敷料等。理想的敷料應具有以下重要的特性:①高度舒適性,②低體表水汽通透率(每小時每平方米敷料通透的水汽<35g ),③促進壞死組織自溶,利于清創(chuàng),④刺激血管生成,⑤防水滲透,⑥具有細菌屏障,⑦抑制細菌含量,⑧便于術(shù)者操作,⑨操作時無痛,⑩適應行走的壓力。

        應根據(jù)潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨質(zhì)暴露、肉芽生長和表皮愈合情況、創(chuàng)面滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮范圍等,選擇敷料;目前,臨床醫(yī)師只是根據(jù)自己的經(jīng)驗來選擇。

        臨床醫(yī)師普遍認為,大多數(shù)輕度感染(有時也包括中度感染)的患者的起始治療,可以在門診進行,使用窄譜抗生素(針對金黃色葡萄球菌和鏈球菌種)治療,后續(xù)治療則根據(jù)患者起始治療的臨床反應(見表2)。其他需要考慮的因素包括:最近是否使用過抗生素,培養(yǎng)的結(jié)果怎樣。

        治療輕度感染,首選抗生素口服制劑,療程為7~14天,但也有例外,這需要根據(jù)患者對治療的臨床反應和感染的嚴重程度而定。中度感染的分層具有挑戰(zhàn)性,因為詞語“中度”,表示傷口的復雜性和潛在的下肢截肢風險。患者的起始治療應該是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗選擇的抗生素治療,制定的治療方案應根據(jù)患者的臨床反應而定。

        表2 糖尿病足感染的治療方案

        如果感染惡化,使用抗生素口服制劑治療無效,或出現(xiàn)全身性毒性反應的癥狀,患者應入院治療。沒有能力自我管理的患者,包括那些不能進行自我傷口護理、使用抗生素無效、代謝異?;蛐枰芮斜O(jiān)測的患者,入院治療也是必要的。

        重度感染應使用靜脈滴注廣譜抗生素(如,亞胺培南/西司他?。⑿路Z酮類抗生素(左氧氟沙星,環(huán)丙沙星)、第三代或第四代頭孢菌素(頭孢他啶,頭孢呋辛)和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦)治療(見表2)。懷疑有MRSA感染的患者,應給予一個療程的抗生素治療,可選擇萬古霉素或利奈唑胺(見表2)。這些患者在3~4周的抗生素口服制劑治療后,可能隨后還需要2~3周的抗生素治療。在更嚴重的感染患者,可能需要制定一個療程較長的抗生素治療方案。

        某個具體的抗生素具有特效功能,是不存在的,缺乏必要的臨床數(shù)據(jù),因此需要更多的研究來討論這個問題。

        如果抗生素治療無效,應咨詢血管外科醫(yī)師。外科干預(如,血管重建術(shù))對于改善治療效果可能是必要的。此外,更嚴重的情況(如,骨髓炎)超出本文范圍,不再討論之列,應排除。

        患者教育

        應建議患者每天檢查雙足,并進行適度的保濕工作。應避免使用彈性襪子和針織品,因為它們對血液循環(huán)不利。指甲應經(jīng)常修剪;視力不佳的患者在修剪指甲時應請求別人的幫助。選擇合適的鞋子是極其重要的。鞋子要舒適,應避免過大或過小,避免造成潰瘍。應強調(diào)戒煙、體育鍛煉和日常的血糖監(jiān)測。

        結(jié)論

        糖尿病足部潰瘍的治療具有挑戰(zhàn)性,在糖尿病足潰瘍嚴重程度分級和治療方面,存在不同的意見。雖然如此,如果獲得及時診斷和有效治療,預后可能會很好。應教育患者進行定期的足部檢查,并要強調(diào)選擇舒適的鞋子的重要性。糖尿病足潰瘍患者如果進行積極的自我護理,生活質(zhì)量就能夠獲得改善,并有一個更好的結(jié)局。

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