中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院(110032) 趙憲林 劉國(guó)軍 杜敬華 關(guān)永昌

各種原因引起的急性梗阻性腦積水導(dǎo)致患者昏迷在醫(yī)院急診中并不少見(jiàn)，如不能及時(shí)診斷和適當(dāng)處理，可能導(dǎo)致患者腦疝，甚至死亡。在急診過(guò)程中如何識(shí)別急性梗阻性腦積水導(dǎo)致的昏迷，如何快速釋放腦脊液，對(duì)挽救患者生命非常重要?，F(xiàn)將我們的臨床經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 統(tǒng)計(jì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院及沈陽(yáng)周邊幾家醫(yī)院2006年1月～2010年1月急診救治急性梗阻性腦積水39例。男23例，女16例。年齡13～66歲，平均23.6歲。按病因分類(lèi):腦出血破入腦室30例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，原因不清3例，中線顱內(nèi)腫瘤2例，腦膜炎1例?；颊邅?lái)診時(shí)不同程度昏迷，CT證實(shí)側(cè)腦室擴(kuò)張，第四腦室正常大小，確診急性梗阻性腦積水。

1.2 救治方法 救治手段:1)應(yīng)用20%甘露醇和速尿降低顱內(nèi)壓。2)外科手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)主要是額角穿刺，做腦室外引流。目的是降低顱內(nèi)壓力。首先搶救生命，為下一步治療贏得時(shí)間。腦室外引流采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，額角穿刺。從穿刺開(kāi)始，1～2分鐘見(jiàn)腦脊液出來(lái)。具體方法:患者去枕仰視平臥位，標(biāo)記額角穿刺點(diǎn)，即中線旁開(kāi) 1.5 ～2.0cm，前額發(fā)際線上[1]，均選擇右側(cè)。局部消毒，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選擇5.5cm長(zhǎng)度型號(hào)穿刺針，電力驅(qū)動(dòng)將YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，瞄準(zhǔn)假想的兩側(cè)外耳道連線中點(diǎn)方向進(jìn)針，經(jīng)頭皮、顱骨、硬膜進(jìn)入右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，進(jìn)針深度為穿刺針的全長(zhǎng)。取出鉆芯，留置硬性穿刺針通道，迅速連接軟硅膠管，粗步測(cè)量腦脊液壓力，緩慢釋放腦脊液。連接可測(cè)腦室壓力的閉式引流裝置，完成腦室外引流。

1.3 評(píng)價(jià)手段 有腦脊液流去，視為穿刺成功，統(tǒng)計(jì)穿刺成功率。手術(shù)前后應(yīng)用GCS評(píng)價(jià)昏迷指數(shù)變化。具體穿刺前評(píng)價(jià)GCS，手術(shù)后2小時(shí)評(píng)價(jià)GCS，兩者平均差值，判斷患者昏迷改善情況。

2 結(jié)果

39例患者穿刺成功率為100%。穿刺前GCS平均5.5分，穿刺后2小時(shí)平均7.5分。穿刺后GCS昏迷指數(shù)提高2分。

3 討論

各種原因引起的急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致患者昏迷的主要因素是顱內(nèi)壓增高，如不及時(shí)處理，顱內(nèi)壓力達(dá)到一定高度，患者病情急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后不良[2]。腦室外引流，放出腦脊液是救治患者暫時(shí)重要手段。

YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針是治療腦出血專(zhuān)用的顱腦穿刺針[3]。應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針做額角穿刺是目前最方便、快捷、有效的方法。

最好在手術(shù)室操作，必要時(shí)在病房病床上和急診、病房處置室操作均可以，根據(jù)實(shí)際情況而定。操作時(shí)注意事項(xiàng):1)選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)選擇右側(cè)額骨發(fā)跡線上，旁開(kāi)中線1～2cm，特殊情況右側(cè)也可以，還可以選擇枕角、顳角穿刺。2)選擇穿刺方向，常規(guī)操作垂直顱骨，假想雙外耳道連線中點(diǎn)，助手在前方、側(cè)方目測(cè)監(jiān)測(cè)、提示術(shù)者穿刺角度，穿刺后的CT影像，見(jiàn)圖1。3)選擇穿刺深度，常規(guī)成人5.5cm，可根據(jù)CT/MRI影像測(cè)量，選擇適當(dāng)穿刺針。4)穿刺技巧，穿破頭皮后輕微移動(dòng)穿刺針，再穿顱骨，避免皮損和顱空在同一直線，拔針后容易產(chǎn)生腦脊液漏。5)穿入顱骨后緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，避免腦內(nèi)小血管損傷。6)深度到位后，緩慢拔出枕芯，防止腦脊液流出過(guò)快。7)如沒(méi)有CSF流出，可以用枕芯、注射器正負(fù)壓力輕輕調(diào)整。8)連著閉式引流袋，引流袋保持一定高度，常規(guī)高于平臥患者耳水平面20cm[4]。

觀察有腦脊液波動(dòng)，固定連接、消毒包扎，按腦室外引流管理[4]。必要時(shí)做雙側(cè)腦室外引流，穿刺后體表情況，見(jiàn)圖2。

合理應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針將在急性梗阻性腦積水急救中將發(fā)揮更大作用，為患者進(jìn)一步診治贏得寶貴時(shí)間。

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