王紅宇 北京市海淀醫(yī)院中醫(yī)科 (北京 100080)

胸腰椎骨盆骨折后由于傷痛、臥床、制動(dòng)、生活習(xí)慣改變等因素的影響,患者極易發(fā)生腹脹便秘,且并發(fā)周身自覺癥狀加重,給患者身心造成極大的痛苦,對(duì)原發(fā)疾病的恢復(fù)造成不利的影響,2006年8月～2010年9月采用自擬逐瘀通腑方治療此病,取得了較好的臨床療效,報(bào)道如下。

臨床資料 66例患者均為海淀醫(yī)院骨科住院患者,隨機(jī)分為2組。治療組36例,其中男16例,女20例;年齡 34～ 72歲,平均 (45.16±12.32)歲;胸腰椎骨折者 27例,不穩(wěn)定型者6例;骨盆骨折者 9例;骨折前有便秘病史者 8例;病程最短 5d,最長 10d,平均(6±1.46)d。對(duì)照組 30例 ,其中男 13例 ,女 17例;年齡 32～ 70歲,平均 (43.56± 13.69)歲;胸腰椎骨折者 18例,不穩(wěn)定型者 3例;骨盆骨折者 12例,骨折前有便秘病史者 6例;病程最短 5d,最長8d,平均 (6± 1.12)d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組患者在年齡、性別、病程等方面無明顯差異(P＞ 0.05)具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①排便時(shí)間延長,3d以上 1次,糞便干燥堅(jiān)硬。②重者大便艱難,干燥如栗,可伴少腹脹急,神疲乏力,胃納減退等癥。③排除腸道器質(zhì)性疾病。中醫(yī)辨證參照《今日中醫(yī)內(nèi)科》[2],屬于氣滯血瘀證,主癥:大便干結(jié)或不干,排便費(fèi)力,艱澀不暢,排便后猶感便意未盡,次癥:①胸脅脹滿,噯氣頻作;②腹中脹痛;③骨折部位疼痛不緩,心煩抑郁;④舌暗苔白,脈弦澀。主癥加次癥 2項(xiàng)即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn) 外傷后局部疼痛,活動(dòng)受限,X線或CT提示有胸腰椎段、骨盆骨折;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)肛腸科會(huì)診檢查排除腸道器質(zhì)性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者;對(duì)本藥過敏者;不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定用藥,無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

治療方法 治療組給予逐瘀通腑方加減治療。處方組成:熟大黃10～ 15g,桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、柴胡、枳實(shí)、黨參、炙甘草、焦山楂各 10g,當(dāng)歸 20g,檳榔 15g,生白術(shù)、瓜蔞仁各30g,三七粉3g。隨證加減:腹脹甚者加大腹皮 15g,厚樸 10g;脅脹痛明顯者加郁金、佛手各10g;疼痛甚者加乳香、沒藥各 5g,食欲不振明顯者加焦三仙30g,雞內(nèi)金10g;熱重者加黃連5g。1d1劑,水煎2次,每次煎取藥汁約 200m L,兌勻分早晚2次口服。 1周為1個(gè)療程。觀察治療3個(gè)療程。

對(duì)照組口服乳果糖口服溶液(進(jìn)口藥物注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn):JX 20020289)20m L/d,早餐時(shí)一次服用;多潘立酮 (國藥準(zhǔn)字:H10910003)10mg/次 ,飯前 15～ 30min服用 ,3次 /d。 1周為 1個(gè)療程。觀察治療 3個(gè)療程。

兩組患者均進(jìn)行飲食指導(dǎo),囑食高熱量、高蛋白、高纖維素、多維生素食物,多飲水;忌食辛辣肥甘厚味。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定。臨床痊愈:排便無不適,1d1次,排出軟便,停藥 4周后大便仍通暢;顯效:排便次數(shù)恢復(fù)正常,糞便性質(zhì)正常,排便通暢,無困難;有效:顯效所列 3項(xiàng)中達(dá)到 1～ 2項(xiàng)者;無效:癥狀無明顯改善。

療效性觀察 分別于治療前及治療后記錄患者排便次數(shù)、大便性狀、排便通暢程度、腹脹、骨折局部疼痛等癥狀積分,第3周結(jié)束后開始統(tǒng)計(jì)積分情況。

安全性觀察 治療前后需記錄藥物不良反應(yīng),以及血尿便常規(guī)、肝腎功能檢查。

癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按排便次數(shù)、大便性狀、排便通暢程度、腹脹、骨折局部疼痛五個(gè)癥狀輕重分別分 3級(jí)。輕度1分:偶有癥狀,但不影響日常生活。中度2分:癥狀較常見,輕度影響日常生活。重度3分,癥狀嚴(yán)重,頻繁出現(xiàn),且影響日常生活。

癥狀改善標(biāo)準(zhǔn) 癥狀輕重程度分輕、中、重 3級(jí)。治療后癥狀改善下降2級(jí)為顯效;下降1級(jí)為有效;癥狀無改善為無效。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表2 兩組臨床癥狀療效比較 (例)

表3 兩組治療前后癥狀積分比較 (±s)

表3 兩組治療前后癥狀積分比較 (±s)

注:與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

治療組369.36± 2.233.03± 1.73△對(duì)照組309.52± 2.385.85± 1.92

不良反應(yīng) 在整個(gè)治療過程中,兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論 便秘是骨折患者最常見的合并癥之一,尤其以胸腰椎骨盆骨折的患者多見,究其因:①外傷骨折損傷局部的血管神經(jīng),造成腹膜后血腫刺激,瘀血內(nèi)蓄,經(jīng)脈失暢,臟腑氣機(jī)逆亂,腹氣不通,通降失常,傳導(dǎo)失司,糟粕內(nèi)停而發(fā)便秘。②嚴(yán)格臥床制動(dòng) (4-8周),正如《證治準(zhǔn)繩》曰:“只宜仰臥,不可翻臥,大動(dòng)后恐成損患?！笔扯鄤?dòng)少,或急于滋補(bǔ),脾胃失運(yùn),胃腸積滯而發(fā)便秘。③環(huán)境生活習(xí)慣突然改變、傷痛刺激等,可致患者情志不暢,肝失疏泄,氣機(jī)紊亂,腸道阻滯而發(fā)便秘。由此可見,氣滯血瘀,腑氣不通為其主要病機(jī)。尤其是血瘀,瘀血不去,新血不生,可致臟腑失養(yǎng),氣機(jī)失調(diào),而并發(fā)諸癥,因此逐瘀行滯,活血通腑為治療之關(guān)鍵。方中大黃瀉下攻積,蕩滌留瘀敗血,為君藥;桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血祛瘀、行氣通便;柴胡、枳實(shí)、焦檳榔、焦山楂舒肝理氣,行氣導(dǎo)滯,共為臣藥;當(dāng)歸養(yǎng)血活血、潤腸通便,三七活血止血,不留瘀滯;黨參、生白術(shù)健脾益氣,以防攻伐傷正;瓜蔞仁潤肺通便,兼顧表里,共為佐藥;炙甘草緩急和中,調(diào)和諸藥,是為使藥。全方特點(diǎn):瀉下中兼益氣養(yǎng)血;化瘀中兼行氣潤腸;行氣中兼消導(dǎo)通腑;共奏逐瘀通腑之效。

現(xiàn)代藥理研究,大黃[4]致瀉作用部位主要在大腸,不影響小腸吸收功能,同時(shí)有保護(hù)胃粘膜,活血止血抗炎等作用;桃仁[4]能改善血液動(dòng)力學(xué),且含豐富脂肪油,可潤滑腸道,利于排便;三棱、柴胡、枳實(shí)[4]均能興奮胃腸平滑肌而促進(jìn)胃腸動(dòng)力;瓜蔞仁[4]內(nèi)含豐富脂肪油而具較強(qiáng)瀉下作用;黨參、生白術(shù)[4]則對(duì)胃腸平滑肌雙向調(diào)節(jié)作用,可調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。全方共用,既活血逐瘀,促進(jìn)了骨折局部血腫的快速吸收;又行氣通腑,有效的改善了患者便秘帶來的身心疾痛,與西醫(yī)單純的用瀉下和促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥相比較,臨床療效顯著,但其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].1994:11.

[2] 王永炎.今日中醫(yī)內(nèi)科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:727,728.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002,(5):57.

[4] 高學(xué)敏.中藥學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,11(1):598,1113,1167,283,847,1223,1597.