茍 燕，劉 嵐

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

近年來藥物因素導(dǎo)致腎功衰日益增多，特別是抗生素非正規(guī)或超常規(guī)的使用，使抗生素成為引起藥物性急性腎功能衰竭最常見致病因素［1］。氨基糖甙類和β－內(nèi)酰胺類抗生素占首位。2010年1－12月我科共收治了8例克林霉素導(dǎo)致急性腎功能衰竭的患者。這里對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，以引起同行和有關(guān)部門的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 2010年1－12月，我科收治了8例克林霉素導(dǎo)致急性腎功能衰(ARF，acute renal failure)的患者，其中男6例，女2例，年齡 21歲－70歲，平均(36±11)歲。主要表現(xiàn)為血尿、腰痛、少尿、惡心、嘔吐、乏力。其中5例在第1次注射藥物后出現(xiàn)肉眼血尿，無明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，4例伴有腰痛，注射藥物結(jié)束至出現(xiàn)血尿的時(shí)間為3－6 h。6例無尿量減少(尿量約1000 ml/d)，另2例用藥當(dāng)天即尿量減少，直至完全無尿(尿量＜50 ml/d)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:患者尿比重 1.004 －1.013，尿蛋白(+)－(2+)的4例，尿潛血(+)－(3+)的5例，尿β2－微球蛋白升高6例。血肌酐(225－1870)μmol/L，平均為(526 ±132)μmol/L;尿素氮(10.6 －51.4)mmol/L，平均為(21.2 ±3.1)mmol/L。B超檢查示雙腎體積增大(長徑＞12cm)6例，腎皮質(zhì)厚度＞1.5 cm 6例。

1.1.3 入院前使用藥物情況:上述8例患者均使用克林霉素，用藥原因:上呼吸道感染4例，胃腸炎1例，痔瘡手術(shù)后預(yù)防感染2例，闌尾炎手術(shù)后預(yù)防感染1例?？肆置顾赜梅?6例患者的克林霉素劑量按1.8 g加入 0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，一日1次，1小時(shí)內(nèi)輸完。2例患者的克林霉素劑量按每次1.2 g加入0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，一日2次，1小時(shí)內(nèi)輸完。5例患者用藥1天，2例患者用藥2天，1例患者用藥4天。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①首次單一使用克林霉素;②無藥物過敏史、腎臟疾病、急性或慢性腎衰竭史;③使用克林霉素后血清肌酐水平增高1.5倍或尿量＜0.5 ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)以上(排除梗阻腎病或脫水狀態(tài))［2］;④排除高血壓、糖尿病、肝臟疾病者。

1.3 方法

1.3.1 觀察方法:5例患者及時(shí)停止使用克林霉素且其中2例患者給予了靜脈推注地塞米松5－10mg，另3例因外院醫(yī)務(wù)人員未重視繼續(xù)使用克林霉素至患者入我院。監(jiān)測患者使用克林霉素后24h及72 h尿量、尿分析、24 h尿蛋白定量及Scr、BUN等項(xiàng)目，比較使用克林霉素出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停用克林霉素的患者(A組)與未及時(shí)停用克林霉素的患者(B組)的腎損害情況。

1.3.2 治療:所有患者在確診后立即停用克林霉素，予以水化、碳酸氫鈉堿化尿液及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療，對于腎功能損害較重(血肌酐大于450umol/L，尿量 ＜400ml/d)的予以利尿、擴(kuò)血管、短療程激素(強(qiáng)的松1mg/(kg·d)。血液透析治療(2－3次/周，共1－3周)。其中1例患者血肌酐478 umol/L，尿量900 ml/d，患者不愿做血液透析，予強(qiáng)的松1mg/(kg·d)治療5天腎功進(jìn)行性惡化，血肌酐624 umol/L，予甲基強(qiáng)的松龍500mg/d，連續(xù)3天沖擊治療，強(qiáng)的松1mg/kg/d，10天。

1.3.3 痊愈標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀消失，尿量正常，尿常規(guī)正常，血肌酐 ＜133μmol/L。

2 結(jié)果

7例患者痊愈出院，療程7－19天，1例患者尿量及腎功能恢復(fù)正常，尿蛋白陰性，至今尿常規(guī)檢查仍有紅細(xì)胞3－5/HP，尿潛血(+)－(3+)。及時(shí)停用克林霉素組與未及時(shí)停用克林霉素組，尿蛋白定量及血尿素氮血肌酐比較見表1。

表1 及時(shí)停藥的患者(A組)與未及時(shí)停藥(B組)的患者的腎損害情況

3 討論

克林霉素為林可霉素七位羥基被氯離子取代的半合成衍生物，具有抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛?？肆置顾刈⑸湟赫f明書中明確提示［3］，本品可靜脈滴注給藥，也可肌肉注射給藥。成人，劑量如下:中度感染:(0.6 －1.2)g/日，可分為2 －4次給藥;嚴(yán)重感染:(1.2 －2.4)g/日，可分為2－4次給藥，或遵醫(yī)囑。用藥需稀釋成≤6 mg/ml的濃度，靜脈滴注 30 min［4］。

單次大劑量靜脈注射克林霉素可導(dǎo)致急性腎損傷［5］。近年來，克林霉素不良反應(yīng)報(bào)道逐漸增多，尤其是對腎臟的損害。雖然克林霉素導(dǎo)致腎功能衰竭的機(jī)制沒有完全闡明，但有報(bào)道它與克林霉素體內(nèi)高血漿蛋白結(jié)合率有關(guān)［6］。本文患者在使用克林霉素前并未用其他藥物，且無腎臟病史，使用克林霉素后出現(xiàn)血尿、腰部脹痛、惡心、嘔吐、少尿、蛋白尿及腎功異常，排除腎前性、腎后性及其它腎臟疾病等因素，急性腎功能衰竭應(yīng)為克林霉素所致。本文患者不合理用藥表現(xiàn)在:單次劑量過大，靜脈滴注速度過快。

據(jù)本文克林霉素所致急性腎功能衰竭病例來分析，多伴有血尿、腰部脹痛、少尿、惡心、嘔吐等癥狀，上述表現(xiàn)很可能是腎功能損害的臨床表現(xiàn)。因此，在使用克林霉素的過程中，患者一旦出現(xiàn)血尿、腰部脹痛、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)停用克林霉素，并做相關(guān)尿分析、腎功能檢查明確病情，如有尿分析及腎功異常，應(yīng)予以水化、堿化尿液等對癥治療，對于腎功能損害較重的予以短療程激素、利尿、擴(kuò)血管及血液透析等治療?？肆置顾貙?dǎo)致的腎功衰預(yù)后較好，但腎功是否會(huì)不可逆，目前國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道。從尿蛋白定量及血尿素氮血肌酐比較來看，因?yàn)槲覀兊臉颖玖刻?，還不能得出及時(shí)停用克林霉素組與未及時(shí)停用克林霉素組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

為避免克林霉素引發(fā)急性腎功能衰竭，預(yù)防是關(guān)鍵，臨床要規(guī)范合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征，特別是靜脈用藥指征。臨床使用過程中應(yīng)注意給藥濃度、速度、分次給藥及用藥后水化治療等問題;避免同華法林等體內(nèi)高蛋白結(jié)合率藥物聯(lián)用［8］;高度重視克林霉素的腎毒性作用;治療期間應(yīng)密切注意尿常規(guī)、血肌酐和尿素氮的檢測。一旦出現(xiàn)急進(jìn)性腎損害應(yīng)立即停用克林霉素并及早進(jìn)行積極治療包括短療程激素及血液透析。

［1］李 勇，伍素瓊.南充市某醫(yī)院門診處方抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2001，16(2):79－80

［2］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.869

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.警惕克林霉素注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)、關(guān)注藻酸雙酯鈉注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)［EB/OL］.藥品 不 良 反 應(yīng) 信 息 通 報(bào)，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/36756.html.［2009 －03 －24］

［4］國家藥典委員會(huì).臨床用藥須知［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.534－545

［5］羅惠民，陳 飛，謝 瑜，等.克林霉素膦酸酯致急性腎衰竭臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(9):1589－1560

［6］韋秀芳.克林霉素引起急性肝腎功能衰竭3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(16):1787－1788