黃俊芳

深圳于1996年開始探索社區(qū)健康服務(wù)工作，是全國最早開展社區(qū)健康服務(wù)的地區(qū)之一，一直堅(jiān)持著院辦院管的模式。多年來，在院辦院管模式下，深圳的社康工作取得了明顯成效;但社區(qū)健康服務(wù)工作中一些深層次的矛盾也開始凸顯，管理體制不完善、運(yùn)行機(jī)制欠合理等問題影響著社康工作的進(jìn)一步發(fā)展［1］。改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新時(shí)期衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向［2］。2009年3月，為探索更加優(yōu)化的社康運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社康工作的持續(xù)健康發(fā)展，深圳市寶安區(qū)政府確定觀瀾人民醫(yī)院、西鄉(xiāng)人民醫(yī)院作為寶安區(qū)兩個(gè)試點(diǎn)單位，積極進(jìn)行社康運(yùn)行機(jī)制改革，試點(diǎn)時(shí)間為1年。2009年6月，觀瀾人民醫(yī)院正式啟動(dòng)了運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)工作，圍繞著管理體制改革、投入機(jī)制改革、人事制度改革與分配機(jī)制改革、落實(shí)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、建立以質(zhì)量和效率為基礎(chǔ)的考核評(píng)估體系等任務(wù)進(jìn)行。本研究對(duì)觀瀾人民醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革的做法與成效進(jìn)行總結(jié)，以期為全區(qū)、全市及全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)第三方評(píng)估數(shù)據(jù):中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)分別在2009年5月 (運(yùn)行機(jī)制改革實(shí)施前的基線評(píng)估)、2009年12月 (中期評(píng)估)和2010年6月 (運(yùn)行機(jī)制改革實(shí)施后的終末評(píng)估)通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察及定性訪談收集資料，內(nèi)容涉及人事、財(cái)務(wù)、滿意度等各方面。(2)日常工作記錄:對(duì)日常工作的相關(guān)工作記錄進(jìn)行妥善保存。(3)日常工作報(bào)表:包括基本醫(yī)療服務(wù)量、公共衛(wèi)生服務(wù)量報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表等。

1.2 改革機(jī)理 按照《深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)工作方案》［3］(以下簡稱“方案”)要求，以提高觀瀾社區(qū)居民健康水平為終極目標(biāo)，通過深入的理論研究和實(shí)踐探索，探索醫(yī)院和社康良性互動(dòng)機(jī)制，在保持社康相對(duì)獨(dú)立的情況下，利用醫(yī)院資源降低社康運(yùn)行成本。同時(shí)，在社康管理中心內(nèi)部，探索切合實(shí)際、規(guī)范有效的管理方式和工作方法，提高社康管理水平和工作效率。

改革的重點(diǎn)為管理架構(gòu)、成本核算和二次分配方案。改革管理架構(gòu)，成立社康管理中心，擴(kuò)大社管中心自主管理權(quán)限，形成在人、財(cái)、物三方面擁有自主管理的權(quán)力;進(jìn)行成本核算，明確社康運(yùn)行成本，為政府增加社康財(cái)政投入提供參考;改革二次分配方案，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。

1.3 重點(diǎn)任務(wù)改革方法

1.3.1 探索新型的社區(qū)健康服務(wù)管理模式 “方案”要求社康管理中心作為舉辦醫(yī)院下屬非法人分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)所屬社康中心人、財(cái)、物進(jìn)行相對(duì)獨(dú)立的管理。管理中心主任在醫(yī)院院長委托和授權(quán)下負(fù)責(zé)中心的工作，管理中心主任享有相對(duì)獨(dú)立的人、財(cái)、物管理權(quán)。觀瀾人民醫(yī)院根據(jù)“方案”要求及《寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心權(quán)責(zé)劃分暫行辦法》對(duì)觀瀾社康管理中心的職能進(jìn)行了細(xì)化，制定了重大事件討論制度、人事、財(cái)務(wù)、物資授權(quán)范圍等制度。重大決策由院長會(huì)同社康管理中心正副主任集體研究決定，如社康管理中心職能科室主任、各社康中心主任的任命。在人事授權(quán)中，社康管理中心擁有較大自主權(quán)，如主治醫(yī)師及以下工作人員的解聘、辭退等由社康管理中心負(fù)責(zé);在物資財(cái)務(wù)授權(quán)中，社康管理中心權(quán)限得到擴(kuò)大，如5萬元以下設(shè)備可由社康管理中心主任直接審批等。

1.3.2 探索建立社康完全成本核算機(jī)制 “方案”要求社康中心與醫(yī)院之間實(shí)行完全成本核算，包括建設(shè)經(jīng)費(fèi)與低值易耗品等各項(xiàng)成本。

按照通行原則，在非完全獨(dú)立雙方，實(shí)施完全成本核算實(shí)際無可行性。為保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，社康管理中心實(shí)施了準(zhǔn)成本核算和理想狀態(tài)下完全成本核算相結(jié)合的辦法，在醫(yī)院和社康整體之間實(shí)施準(zhǔn)成本核算，同時(shí)另行選擇一個(gè)社康中心，在理想狀態(tài)配置下實(shí)施完全成本核算。

1.3.2.1 準(zhǔn)成本核算 在綜合多方意見情況下，針對(duì)醫(yī)院和社康發(fā)生的主要業(yè)務(wù)聯(lián)系和財(cái)務(wù)往來項(xiàng)目，醫(yī)院財(cái)務(wù)科和社康管理中心財(cái)務(wù)辦公室共同制定了分?jǐn)傇瓌t，如藥庫成本按社康藥品收入分?jǐn)?供應(yīng)室成本按實(shí)際發(fā)生數(shù)分?jǐn)?庫房成本按實(shí)際領(lǐng)用數(shù)分?jǐn)?行政管理費(fèi)用按職能科室人員分?jǐn)偟取８黜?xiàng)成本數(shù)據(jù)由社康管理中心財(cái)務(wù)辦公室負(fù)責(zé)收集、整理。

1.3.2.2 理想狀態(tài)下完全成本核算 理想狀態(tài)下的財(cái)務(wù)獨(dú)立核算是指研究現(xiàn)場財(cái)務(wù)完全獨(dú)立，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與質(zhì)量達(dá)到現(xiàn)階段政府有關(guān)文件要求并能保證各種公共衛(wèi)生服務(wù) (主要指國家三大類九大項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù))的落實(shí)，建設(shè)一個(gè)有利于社康公益性實(shí)現(xiàn)和社康工作內(nèi)容全面落實(shí)的績效評(píng)價(jià)考核體系和與其相適應(yīng)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員分配體系。

按照“方案”要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，選取了醫(yī)院其中一家社康中心按照理想狀態(tài)要求配備相應(yīng)資源作為理想狀態(tài)下試點(diǎn)研究現(xiàn)場，進(jìn)行小范圍完全成本核算。在落實(shí)國家三大類九大項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上測算運(yùn)作成本，通過試點(diǎn)樣本推斷整體情況，與準(zhǔn)成本核算互相佐證與比較，為政府購買社區(qū)健康服務(wù)提供更加準(zhǔn)確的依據(jù)。

1.3.3 探索建立績效工資分配機(jī)制 由于公共衛(wèi)生服務(wù)是一種免費(fèi)服務(wù)，在短期內(nèi)只產(chǎn)生成本沒有收益，而基本醫(yī)療服務(wù)不僅有收入，而且有一定贏利，因此在目前政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)不充分的情況下，服務(wù)機(jī)構(gòu)基于生存的需要，客觀上必然產(chǎn)生“重醫(yī)輕防”的結(jié)果。在績效工資的分配上，也基本按照基本醫(yī)療服務(wù)的工作量進(jìn)行分配。按照“方案”要求，在落實(shí)國家三大類九大項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，探索合理的績效分配方案，使績效工資與機(jī)構(gòu)的服務(wù)收入不直接掛鉤，由服務(wù)完成的質(zhì)量、數(shù)量、服務(wù)對(duì)象滿意度等因素確定。

基于探索性質(zhì)及準(zhǔn)確要求，我們?nèi)匀煌ㄟ^理想狀態(tài)下試點(diǎn)現(xiàn)場進(jìn)行探索，在規(guī)范落實(shí)國家三大類九大項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，探尋一種基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的分配機(jī)制。同時(shí)，探討落實(shí)各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織形式、運(yùn)作機(jī)制以及與之相關(guān)的配套體系，主要包括各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的落實(shí)、社康中心服務(wù)流程的再造等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003錄入并計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 管理效率明顯提高 成立社康管理中心后，管理架構(gòu)得到健全，管理隊(duì)伍得到充實(shí)，從試點(diǎn)前的4人增加到試點(diǎn)后的11人，各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理更加主動(dòng)、更加到位。社康管理中心相對(duì)醫(yī)院其他職能科室級(jí)別提高，清晰了社康與醫(yī)院職能科室的職責(zé)與分工，與醫(yī)院其他部門更容易溝通，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院之間的資源共享、人才互補(bǔ)、技術(shù)互動(dòng)、業(yè)務(wù)交流，管理效率提高，管理效果增強(qiáng)。

2.2 軟硬件建設(shè)取得長足進(jìn)展 試點(diǎn)1年來，醫(yī)院累計(jì)投入1 125.09萬元用于社康中心環(huán)境改造和硬件建設(shè)，包括DR放射機(jī)1部、彩超2部、全自動(dòng)生化儀1部。病歷、處方、輸液單等醫(yī)療文書記錄都實(shí)現(xiàn)電子打印。

試點(diǎn)期間，社康管理中心積極引進(jìn)高素質(zhì)人才，截至2010年5月底，22家社康中心從279人增加到319人。全科醫(yī)生中，高級(jí)職稱27人，中級(jí)職稱91人，中級(jí)及以上職稱者的比例達(dá)到83.69%，人員總體素質(zhì)處于較好水平 (見表1和圖1)。

表1 試點(diǎn)前后觀瀾社康全科醫(yī)生的職稱結(jié)構(gòu)變化［n(%)］Table 1 The GP title structure change before and after the pilot in Guanlan

圖1 觀瀾社康全科醫(yī)生職稱與深圳市及全國情況比較Figure 1 Comparing of the GP title structure of Guanlan with Shenzhen and over the country

2.3 建立健全了獨(dú)立的社康財(cái)務(wù)核算體系，財(cái)務(wù)狀況良好通過建立財(cái)務(wù)管理辦公室，配備專職財(cái)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)社康財(cái)務(wù)單獨(dú)管理。同時(shí)，加大對(duì)政府各項(xiàng)財(cái)政投入的監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?，試點(diǎn)以來社康收支情況明顯好轉(zhuǎn)。具體見表2。

表2 試點(diǎn)前后觀瀾社康財(cái)務(wù)運(yùn)行情況 (元)Table 2 The situation of financial operation of community health service before and after the pilot in Guanlan

2.4 基本醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增長 試點(diǎn)前1年社康診療人次為1 059 361人次，試點(diǎn)后達(dá)到1 532 849人次，同比增長44.70%;社區(qū)首診比例從58.46%提高到64.23%，提高近6個(gè)百分點(diǎn)，社康醫(yī)生較好地履行了社區(qū)居民健康守門人的角色。具體見表3。

表3 試點(diǎn)前后的診療情況Table 3 The situation of outpatient service before and after the pilot

同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診工作取得重大突破。建立以轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)為紐帶，醫(yī)院、社康三點(diǎn)一線的轉(zhuǎn)診流程，建立全科病房，形成?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師聯(lián)合查房、?？漆t(yī)生顧問責(zé)任制。2010年3月，又建立社康中心與醫(yī)院的心電圖、B超、X光遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，社康中心采集的相關(guān)診斷數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)院本部，通過醫(yī)院專家會(huì)診，促進(jìn)了社康診療水平的提高，保障了社康醫(yī)療安全，深化了雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵。

2.5 基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到較好落實(shí) 試點(diǎn)前，社康基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大任務(wù)中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是我們的薄弱環(huán)節(jié)。試點(diǎn)后，我們通過采取多種措施保障了公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)。一是改革績效分配方案，將各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目量化，作為業(yè)務(wù)收入計(jì)入社康中心，納入整體分配。通過時(shí)間成本法計(jì)算出各項(xiàng)服務(wù)成本進(jìn)行員工的績效分配。二是建立了以兒童體檢和計(jì)劃免疫相結(jié)合的兒童保健模式和以首診測血壓、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)、全科醫(yī)療與公共衛(wèi)生相融合為三大特點(diǎn)的慢病管理模式。

在各項(xiàng)措施深入推進(jìn)情況下，公共衛(wèi)生服務(wù)得到較好落實(shí)。高血壓管理從577例增長到2 238例，增長287.87%;糖尿病管理從136例增長到447例，增長228.68%;兒童系統(tǒng)管理數(shù)從1 297例增加到5 079例，增長291.60%;孕產(chǎn)婦管理數(shù)從3 989例增長到7 506例，增長88.17%，具體見表4。

表4 觀瀾社康主要公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)變化情況Table 4 The change of major indicators in public health services in Guanlan

2.6 患者和員工滿意度顯著提高 根據(jù)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)第三方評(píng)估結(jié)果［4］，患者滿意度從試點(diǎn)前的72.3增長到試點(diǎn)后的85.5;員工滿意度從試點(diǎn)前的69.8增長到試點(diǎn)后的79.7，無論是患者還是員工滿意度都得到顯著提高。社康考核也屢創(chuàng)佳績，2007—2009年，觀瀾社康工作連續(xù)三年獲區(qū)級(jí)年終評(píng)估全區(qū)第一。在2009年度社康年終評(píng)估中，寶安區(qū)22家優(yōu)秀社康中心中我院占10家，其中牛湖社康中心獲全區(qū)第一名。

3 討論

通過1年的試點(diǎn)，我們體會(huì)到，院辦院管模式在過去社區(qū)健康服務(wù)的發(fā)展中做出了很大的貢獻(xiàn)。但在目前社康規(guī)模不斷擴(kuò)大、服務(wù)功能要求不斷提高、社區(qū)居民服務(wù)需求不斷增加的情況下，院辦院管模式必須進(jìn)行創(chuàng)新，需要轉(zhuǎn)變到“政府主辦、醫(yī)院管理”的模式上來，這樣才能更好地確保社康服務(wù)的公益性，促進(jìn)社康和醫(yī)院資源共享，提高社康管理中心的管理效率?；诖?，本研究對(duì)于“政府主辦、醫(yī)院管理”模式下政府、醫(yī)院、社康管理中心三者的定位及權(quán)責(zé)提出以下幾點(diǎn)建議:

3.1 明確政府在社康中的主辦責(zé)任 政府層面:《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確要求應(yīng)堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，以滿足城市居民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主要目標(biāo)，注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。由此可見，政府已經(jīng)明確定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)為公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。作為公益性的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必然要求政府承擔(dān)主辦責(zé)任，在政策、資金上予以保障。

實(shí)際工作層面:政府也必須加大對(duì)社康中心的投入力度，基于以下幾方面原因:(1)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，在基本醫(yī)療補(bǔ)償不足和公共衛(wèi)生服務(wù)購買服務(wù)不到位的情況下，社康長期處于虧損狀態(tài);(2)要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的全面開展和落實(shí)，需增加大量工作人員，帶來人力成本大幅增加;(3)社康人、財(cái)、物方面的政策性虧損由醫(yī)院長期負(fù)擔(dān)，給舉辦醫(yī)院造成很大壓力，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 明確醫(yī)院在社康中的支持作用 一是醫(yī)院給予社康業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支撐，通過“傳、幫、帶”，使社康醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)和工作水平得到實(shí)質(zhì)性提高;二是利用醫(yī)院在總務(wù)后勤、藥品配送、設(shè)備采購的資源，減少運(yùn)作成本。綜上，應(yīng)明確醫(yī)院對(duì)社康的支持功能，可最大限度地在社康和醫(yī)院之間做到人才互補(bǔ)、技術(shù)互動(dòng)、業(yè)務(wù)交流、信息共享。

3.3 明確社康管理中心的權(quán)限和責(zé)任 在運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)前，社康科僅僅作為醫(yī)院的一個(gè)職能科室負(fù)責(zé)對(duì)所屬社康的管理功能，管理人員不足、管理機(jī)構(gòu)不全、管理功能有限等問題嚴(yán)重影響了對(duì)社康的管理效率。運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)成立社康管理中心，職權(quán)高于醫(yī)院其他職能科室，管理權(quán)限得到擴(kuò)大、管理人員得到充實(shí)、管理機(jī)構(gòu)得到健全，管理效率得到一定提高。但社康管理中心仍然出現(xiàn)職責(zé)定位不明確、管理權(quán)限不清晰問題，為使其能夠切實(shí)承擔(dān)起管理職能，需對(duì)其有一個(gè)明確的職責(zé)定位，在人財(cái)物權(quán)限上做出更具體劃分，以便最大限度地減少管理環(huán)節(jié)，縮短流程，降低管理成本，提高運(yùn)行效率和管理水平。社康管理中心要切實(shí)承擔(dān)對(duì)社康的管理責(zé)任，發(fā)揮社康網(wǎng)底作用，完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩大任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的服務(wù)目標(biāo)。

1年來的試點(diǎn)實(shí)踐表明，觀瀾社康的改革實(shí)踐使制約社康發(fā)展的主要問題得到一定的解決，充滿生機(jī)和活力的新型社康管理體系初步建立，新的運(yùn)行機(jī)制使社康管理架構(gòu)更加完善，管理效率得到提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到真正落實(shí)，員工和居民的滿意度也顯著提高，而且試點(diǎn)改革也使政府對(duì)社康機(jī)構(gòu)的資金投入更加落實(shí)，可以說運(yùn)行機(jī)制的改革順應(yīng)了社區(qū)健康服務(wù)事業(yè)發(fā)展的客觀需求。在醫(yī)改的新形勢(shì)下，我們將以社康運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)為契機(jī)，繼續(xù)開拓進(jìn)取，銳意創(chuàng)新，為寶安區(qū)、深圳市及全國的社康發(fā)展貢獻(xiàn)自己的一份力量。

1 高闊，甘筱青.雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及趨勢(shì)研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12):3845.

2 楊珺，趙亞利，王瓊瑛，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革效果的定量評(píng)價(jià)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，12(1):26-29.

3 深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)工作方案［Z］.深寶府辦 ［2009］26號(hào).

4 金承剛.深圳市寶安區(qū)運(yùn)行機(jī)制改革第三方評(píng)估報(bào)告［Z］.北京，2010.