邱蓉

冠狀動(dòng)脈三支血管病變的臨床特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及治療措施目前仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。國內(nèi)外多項(xiàng)研究已有闡述，其結(jié)果不盡相同［1-7］。本研究著重對(duì)行冠脈造影的急性冠脈綜合征三支血管病變患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性冠脈綜合征:有急性胸痛癥狀;提示有心肌缺血的心電圖動(dòng)態(tài)變化;心肌梗死者心肌酶學(xué)水平升高并且有動(dòng)態(tài)變化。高血壓診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷采用1997年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影僅見血栓未見狹窄;冠脈造影雙支病變;急性腦血管病患者 (1個(gè)月內(nèi));嚴(yán)重的肝腎疾病;肺栓塞;明確的急性炎癥;惡性腫瘤;年齡＞80歲患者。

1.3 研究對(duì)象 本研究按照隨機(jī)數(shù)字表選取2007年1月—2009年12月在我院橋南部心內(nèi)科住院并行冠脈造影的患者54例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn);平均年齡 (57.65±10.67)歲;其中男37例，女17例;平均住院 (16.31±5.87)d。吸煙者21例，有冠心病家族史者22例。合并高血壓患者32例，合并糖尿病患者24例，合并腦血管病患者18例。

1.4 方法

1.4.1 冠脈造影 住院后1～2周內(nèi)由專人完成。應(yīng)用荷蘭飛利浦的800 mA以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，型號(hào):Integris V5000。常規(guī)投照體位攝片確定病變血管以及部位。

1.4.2 血脂的檢測(cè) 入院后空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用美國貝克曼庫爾特公司的ACL 9000全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑，質(zhì)控及標(biāo)準(zhǔn)品，測(cè)定膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，多組數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Chi-square檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 冠脈造影顯示15例患者冠狀動(dòng)脈造影正?；蚬跔顒?dòng)脈管腔直徑狹窄＜50%;39例患者臨床考慮為急性冠脈綜合征，并且均經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈主干和 (或)至少1支冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%。根據(jù)造影結(jié)果分為陰性組、單支病變組和三支病變組。陰性組、單支病變組和三支病變組患者吸煙史和冠心病家族史間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但3組患者住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其中三支病變組的住院天數(shù)最長 (P＜0.05，見表1)。

2.2 并發(fā)癥情況比較 三支病變組合并高血壓和糖尿病比例明顯高于陰性組和單支病變組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而3組合并腦血管病的比例間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 血脂指標(biāo)的比較 3組患者膽固醇水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);行兩兩比較顯示，三支病變組和單支病變組膽固醇水平均高于陰性組 (P＜0.05)。3組患者的高密度脂蛋白、三酰甘油水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。3組低密度脂蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

部分冠狀動(dòng)脈三支血管病變的臨床癥狀不典型，直至急性發(fā)病后行冠狀動(dòng)脈造影才能發(fā)現(xiàn)。眾多研究對(duì)三支病變的危險(xiǎn)因素、易患因素、臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥、心電圖及影像改變等做了詳盡分析［1-10］，以期臨床上能對(duì)此病早發(fā)現(xiàn)早重視，從而達(dá)到早治療的目的。

國內(nèi)亦有類似研究，但結(jié)果不盡相同。張文［1］發(fā)現(xiàn)血糖異常患者三支血管病變的發(fā)生率高于非糖尿病人群。李巖等［2］發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙為冠心病三支病變的重要危險(xiǎn)因素，而年齡、性別、飲酒、高血壓、高三酰甘油血癥等則與對(duì)照組無明顯差異。另有研究顯示，三支病變組患者與單、雙支病變組間4種高危因素 (高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)未見差異，但三支病變組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的陽性率高于單、雙支病變組［3］。亦有研究表明，無法從臨床及常規(guī)靜態(tài)心電圖檢查鑒別冠心病患者是否為左主干病變或三支病變;前者包括年齡及高血壓，糖尿病和心肌梗死的發(fā)生率。并建議對(duì)有典型臨床心絞痛癥狀的患者應(yīng)盡早行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，以制訂臨床治療方案，估計(jì)其預(yù)后［4］。也有研究示不同結(jié)果，三支病變與性別、高血壓、高膽固醇血癥無明顯相關(guān)性，但年齡、糖尿病與三支病變明顯相關(guān)［5］。本研究顯示冠脈造影陰性組、單支病變組和三支病變組患者吸煙史和冠心病家族史間無明顯差異，三支病變組合并高血壓和糖尿病的比例明顯高于冠脈造影陰性組和單支病變組，故冠狀動(dòng)脈三支血管病變的影響因素還有待進(jìn)一步選擇大樣本的病例研究證實(shí)。

另在國內(nèi)外研究中還發(fā)現(xiàn)一些特異性的影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)外周血漿腦鈉肽水平對(duì)冠脈病變的程度有一定參考價(jià)值［6］。史文舉等［7］發(fā)現(xiàn)血清妊娠相關(guān)蛋白-A(PAPP-A)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。藍(lán)運(yùn)競(jìng)等［8］應(yīng)用踝臂指數(shù)(ABI)和鈣化積分(CACS)判定冠狀動(dòng)脈三支病變。結(jié)果得出ABI 0.9、CACS 400在一定程度上能夠判定老年人冠脈三支病變，聯(lián)合使用判定價(jià)值更大。國外研究顯示，多血管鉈層析成像異常，運(yùn)動(dòng)心率及ST段壓低是三支病變高危險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［9］。國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm及肌鈣蛋白T升高是左主干或三支病變的預(yù)測(cè)因素，尤其是前者意義更為突出［10］。

綜前所述，冠狀動(dòng)脈三支血管病變包括左主干病變臨床表現(xiàn)多樣，研究結(jié)果各異，要從多方面因素加以判定，如吸煙史、飲酒史、家族史、性別、年齡、并發(fā)癥、血脂和血糖水平、心電圖變化、血液指標(biāo)及影像學(xué)檢查等，對(duì)于合并危險(xiǎn)因素多并且各項(xiàng)檢查陽性率高者尤其要引起重視。凡在臨床疑似三支病變者要盡快行冠脈造影檢查，選擇適合的治療手段。

表1 3組患者基本資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

表2 3組患者合并高血壓、糖尿病及腦血管病比例比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of proportion with hypertension，diabetes and cerebrovascular disease among three groups

表3 3組患者血脂指標(biāo)的比較±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

表3 3組患者血脂指標(biāo)的比較±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

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