祁 俊，浦若英，朱興華，胡克蘇，張 逸

成批燒傷患者的救治特點(diǎn)是突發(fā)性、患者多、搶救難度大、臨時(shí)組織、醫(yī)護(hù)任務(wù)繁重及藥品器材等供求緊張。成批燒傷患者的救治過程充分體現(xiàn)了當(dāng)?shù)責(zé)齻委熤行牡木C合應(yīng)對能力。我院作為當(dāng)?shù)刈畲蟮臒齻R床治療中心，附近有較多的化工廠、供電廠、農(nóng)藥廠等企業(yè)，近年來收治了多批燒傷患者，通過綜合治療效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月—2010年10月，我科救治了8批燒傷患者，每批患者為5～9例，共54例患者，其中燒傷總面積＞50%的危重患者為30例，Ⅲ度燒傷面積＞20%的患者為15例;伴吸入性損傷患者為27例，伴肺、腦爆震傷為6例，伴軟組織損傷為4例，伴骨折有2例。病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1970年全國燒傷會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 有序地?fù)尵?一旦發(fā)生了突發(fā)性群體燒傷事件，作為當(dāng)?shù)刈畲蟮臒齻R床診療中心，我科與各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及“120”急救中心等保持著良好的通訊聯(lián)系。在得知消息后，會(huì)提前做好部署，在很短時(shí)間內(nèi)組織全科醫(yī)護(hù)人員迅速到位，爭取在大批燒傷患者抵達(dá)科室時(shí)即做好準(zhǔn)備工作，如搬運(yùn)床、監(jiān)護(hù)儀、輸液架、醫(yī)療藥品等。對超大規(guī)模的燒傷危重患者，及時(shí)地向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，在全院調(diào)集醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備救治患者，做到搶救時(shí)既爭分奪秒又有條不紊。

1.2.2 抗休克到位 很多危重?zé)齻颊咴谌朐和局胁⑽吹玫秸?guī)的燒傷補(bǔ)液，常導(dǎo)致延遲復(fù)蘇。

休克治療的到位與否是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。對入院的患者及時(shí)留置導(dǎo)尿管，深靜脈針穿刺留置，心電監(jiān)護(hù)以及使用晶膠液進(jìn)行液體復(fù)蘇，采取Evans公式計(jì)算補(bǔ)液量，24 h補(bǔ)液量=體質(zhì)量×燒傷面積 × (1.5～2.0)+2 000 ml，并結(jié)合304等醫(yī)院抗休克的新理念，在2～3 h輸入接近一半的液量，余下的時(shí)間輸入另一半液量。診療過程中要注意“個(gè)體化治療”［1］，密切監(jiān)測心率、尿量、血壓等生命體征，力爭使其平穩(wěn)度過休克期，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

1.2.3 氣管切開指征相對放寬 對于大批燒傷危重的患者，特別是伴有頭面部燒傷的患者，在處理時(shí)要特別注意其呼吸情況。對于明確有吸入性損傷的患者，應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行氣管切開;面對頭面部較腫脹、短時(shí)間內(nèi)不能明確其吸入性損傷的患者，氣管切開的指征應(yīng)適當(dāng)放寬，應(yīng)多與家屬溝通，爭取其理解;預(yù)防性切開氣管［2-4］也不要在患者呼吸窘迫、危象出現(xiàn)之后進(jìn)行。對氣管切開后肺通氣較困難的患者應(yīng)上呼吸機(jī)。

1.2.4 抗感染藥物的使用 對于成批燒傷患者，抗休克期過后即將進(jìn)入感染期，此時(shí)使用抗感染藥物，可采用“降階梯”療法，優(yōu)先使用廣譜抗生素，然后根據(jù)創(chuàng)面和血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，逐步采用敏感的抗生素。需注意“菌群失調(diào)”的問題，對特大面積燒傷患者應(yīng)聯(lián)合使用抗真菌藥物。

1.2.5 手術(shù)的安排 對于成批燒傷患者，在休克期平穩(wěn)度過后，救治的關(guān)鍵在于感染期能夠盡可能多地去除壞死組織。創(chuàng)面是一切感染的源頭。一般來說手術(shù)安排在休克期過后第3天開始，首次手術(shù)后3～5 d施行第二次手術(shù)。手術(shù)部位先四肢后軀干，再肢體根部再臀背部。手術(shù)使用翻身床，盡量保持背部、臀部焦痂干燥。

針對壞死的灼傷創(chuàng)面，盡量去除壞死組織以防感染，絕不姑息。針對危重患者盡量控制手術(shù)時(shí)間，集合全科的醫(yī)護(hù)人員連續(xù)作戰(zhàn)，縮短手術(shù)時(shí)間，也是控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。圍術(shù)期盡量使清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的水平滿意，術(shù)中使用血漿、血紅細(xì)胞、血小板等制劑。術(shù)后對切削痂后的創(chuàng)面用異體皮包扎要確實(shí)、嚴(yán)密固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例患者經(jīng)搶救治療后因急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)等死亡7例，治愈47例，治愈率為87.0%。其中特重度燒傷治愈31例，治愈率為86.1%;中重度燒傷治愈16例，治愈率為88.9%。特重度和中重度治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.08，P＞0.05，見表1)。

表1 成批燒傷后患者的病情和愈后Table 1 Condition and prognosis of the mass burn patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對成批燒傷患者在周密的科室協(xié)助下，采取抗休克治療、預(yù)防性氣管切開、抗感染、手術(shù)處理創(chuàng)面、生長激素的應(yīng)用等綜合性治療措施，54例患者治療后治愈率為87.0%，其中特重度燒傷與中重度燒傷患者的治愈率無差異。說明對成批特重度燒傷患者的治療效果較為滿意。在救治過程中還應(yīng)思考和重視的問題如下。

3.1 成批燒傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 有27例患者在轉(zhuǎn)入我科時(shí)，并未得到有效的液體復(fù)蘇。雖然也有補(bǔ)液，但補(bǔ)液的速度等仍達(dá)不到要求。究其根源，燒傷補(bǔ)液的專業(yè)性較強(qiáng)。非專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對燒傷補(bǔ)液仍沒有較完整的認(rèn)識，應(yīng)開展更為廣泛的宣傳教育，爭取使患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前、途中能得到有效的液體復(fù)蘇。

3.2 血漿及清蛋白的使用 對較大的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該說在醫(yī)療器械及藥品上是較為豐富的。但在面對突如其來的大批危重?zé)齻颊邥r(shí)，尤其是特大面積燒傷患者時(shí)，短時(shí)間內(nèi)需要大量的血漿、清蛋白等血制品，給醫(yī)院的血庫也帶來不小的壓力。雖然說醫(yī)院在搶救此類患者時(shí)也是竭盡全力，開辟了綠色通道，但由于患者來得太多，血漿等尚不能完全及時(shí)的到位，這也給救治帶來了難度。

3.3 “燒傷皮庫”的重要性 成批燒傷患者來到后，多數(shù)患者需行大面積切痂植皮，在救治成批燒傷患者時(shí)如無“燒傷皮庫”提供高質(zhì)量的庫存異體皮膚，是難以完成短期大范圍削痂術(shù)的，故建立“燒傷皮庫”十分重要。但在一些基層醫(yī)院，皮庫的建立還是比較困難的。

3.4 重組人生長激素的使用 生長激素作為體內(nèi)的重要促合成激素，可顯著改善燒 (創(chuàng))傷等高分解狀態(tài)，減少骨骼肌分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面生長，增強(qiáng)免疫力，維護(hù)腸黏膜屏障功能［5］。這幾批患者都使用了重組人生長激素，從燒傷后3 d開始，劑量為0.2～0.4 U·kg-1·d-1，療程為 10 ～20 d。能較明顯縮短燒傷創(chuàng)面及供皮區(qū)的愈合時(shí)間，減少外源性清蛋白的需要量。但需注意的是使用時(shí)常有血糖增高的現(xiàn)象出現(xiàn)，需監(jiān)測血糖水平，可使用胰島素控制其血糖，以8.0～10.0 mmol/L為宜。

成批燒傷患者的診治過程是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要以燒傷治療中心為主的多科室協(xié)同配合，輔以得當(dāng)?shù)闹委煷胧?，才能夠較好地應(yīng)對此類突發(fā)衛(wèi)生公共事件。

1 葛繩德，夏照帆.臨床燒傷外科學(xué)［M］.北京:金盾出版社，2006:182.

2 路衛(wèi)，夏照帆.吸入性損傷后預(yù)防性氣管切開與緊急氣管的臨床研究［J］.中華燒傷雜志，2003，19(4):233-235.

3 于令艷，張利，郭梅.成批煤塵燃爆燒傷合并吸入性損傷的呼吸道管理 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(5):791.

4 周強(qiáng)，潘樂，鐘展芳，等.大面積燒傷伴吸入性損傷的治療 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(6):1001.

5 覃風(fēng)均，孫永華.生長激素在燒傷病人中的應(yīng)用［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15(5):380-382.