魏 娜，沈?qū)W飛，薛迪中

糖尿病腎病 (DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，糖尿病患者DN發(fā)生率為20%～40%，為患者的主要死因之一。在DN早期有效降低微量蛋白尿和尿蛋白排除率可延緩病情進(jìn)展，對其預(yù)后至關(guān)重要。目前，大量的流行病學(xué)和臨床研究均證實(shí)炎癥在2型糖尿病及其血管并發(fā)癥中起著重要作用［1］，涉及的炎癥因子主要有C反應(yīng)蛋白 (CRP)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素等。還原型谷胱甘肽能與體內(nèi)自由基結(jié)合，降低血漿致炎因子水平，可能對早期DN有益。為此，本研究觀察了還原型谷胱甘肽對DN患者微炎癥因子和微量蛋白尿等指標(biāo)的影響，探討還原型谷胱甘肽對早期DN的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2010年7月在我院住院及門診長期隨訪的早期DN患者60例為研究對象，均符合1999年WHO糖尿病的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，尿清蛋白排泄率 (UAER)為30～300 mg/24 h(20～200 μg/min)。所有患者入選時(shí)肝、腎功能正常，無發(fā)熱、泌尿系感染史;入選前4周均無感染病史，無風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，無各種急性、應(yīng)激性疾病史，未使用各種鎮(zhèn)痛劑、類固醇、他汀類降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和各種中藥制劑。將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組30例，男14例，女16例;年齡36～58歲，平均49.5歲;病程3～15年，平均7.2年。對照組30例，男13例，女17例;年齡35～60歲，平均48.5歲;病程4～17年，平均7.9年。另選同期健康體檢者20例作為正常對照組，男11例，女9例;年齡31～58歲，平均40.6歲。

1.2 方法 兩組患者均在糖尿病低鈉低蛋白飲食 (＜0.8 g·kg-1·d-1)、適量活動(dòng)的基礎(chǔ)上注射胰島素等治療，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，血壓＜130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。治療組同時(shí)應(yīng)用還原型谷胱甘肽 (阿托莫蘭)1.2 g，靜脈滴注，1次/d，共4周。對照組給予血塞通針1.2 g，靜脈滴注，1次/d，共4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療前、后采集空腹血，低溫離心分離血清，采用ELISA法檢測血IL-6、TNF-a、CRP水平，試劑盒購自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司 (進(jìn)口分裝，美國R＆D公司生產(chǎn));同時(shí)于治療前、后準(zhǔn)確留取24 h尿，測定UAER(ELISA法，美國 Beckman診斷試劑)，取3次UAER的均數(shù)作為治療前后UAER的數(shù)值。正常對照者于體檢當(dāng)日晨抽取空腹靜脈血，檢測血IL-6、TNF-a、CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者的血CRP、IL-6、TNF-a水平比較 治療前兩組患者的血CRP、IL-6、TNF-a水平均顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，而兩組患者上述各指標(biāo)水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療4周后，對照組患者血清 CRP、IL-6、TNF-a水平無明顯改變 (P＞0.05)，而治療組患者血清CRP、IL-6、TNF-a水平均顯著降低 (P＜0.05)，但仍顯著高于正常對照組 (P＜0.05，見表1)。

2.2 治療前后兩組患者UAER的變化 治療前兩組患者的UAER間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的UAER間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療后，治療組UAER較治療前顯著降低 (P＜0.05)，而對照組UAER治療前后無顯著變化 (P＞0.05，見表2)。

表1 3組受檢者的血IL-6、TNF-a和CRP水平比較±s)Table 1 Comparison of the levels of IL-6，TNF-a and CRP among three groups

表1 3組受檢者的血IL-6、TNF-a和CRP水平比較±s)Table 1 Comparison of the levels of IL-6，TNF-a and CRP among three groups

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對照組治療后、正常對照組相比，▲P＜0.05

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表2 兩組患者治療前后UAER比較(±s，mg/24 h)Table 2 Comparison of UAER between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后UAER比較(±s，mg/24 h)Table 2 Comparison of UAER between two groups before and after treatment

注:與同組治療前相比，△P＜0.05

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3 討論

DN是2型糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的最主要病因，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為受多方面因素的影響，其中炎癥在糖尿病和DN發(fā)病中的作用受到越來越多的重視。許多研究表明，2型糖尿病患者的血CRP、IL-6、TNF-a等多種炎癥標(biāo)記物水平高于非糖尿病人群［2］，F(xiàn)ornoni等［3］認(rèn)為 DN 可看做一種由代謝紊亂引起的炎癥性疾病。Kang等［4］研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者的血清hs-CRP水平明顯增高，并與24 h尿清蛋白水平存在顯著相關(guān)性。本研究觀察到早期DN患者血清CRP、IL-6、TNF-a水平均顯著高于健康對照者，與國內(nèi)外研究一致。

DN炎癥發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，Yang等［5］發(fā)現(xiàn)高糖可促使單核細(xì)胞表達(dá)炎癥因子，Shanmuqam等［6］研究發(fā)現(xiàn)高血糖可刺激腎系膜細(xì)胞表達(dá)單核細(xì)胞趨化因子 (MCP-1)，MCP-1使血循環(huán)中的單核-巨噬細(xì)胞在腎臟炎癥處聚集和活化，釋放各種炎性遞質(zhì)和生長因子;持續(xù)高血糖會(huì)產(chǎn)生非酶促糖基化終末產(chǎn)物 (AGEs)，AGEs與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞上的AGEs受體結(jié)合，誘導(dǎo)TNF-a、MCP-l、血小板衍化生長因子 (PDGF)、胰島素樣生長因子 (IGH)、轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF)等炎癥趨化因子［7］;除此之外，氧化應(yīng)激是糖尿病多種并發(fā)癥的重要發(fā)病因素，腎小球系膜細(xì)胞富含還原型輔酶Ⅱ (NADPH)氧化酶，高血糖能激活NADPH氧化酶，增加活性氧 (ROS)產(chǎn)生，進(jìn)而激活核因子-kB(NF-kB)和活化蛋白-1(AP-1)等轉(zhuǎn)錄因子，導(dǎo)致MCP-1、TGF-1與纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)高表達(dá)。因此，針對DN炎癥發(fā)生的機(jī)制在強(qiáng)化降糖治療的同時(shí)積極抗炎、抗氧化應(yīng)激也是有效的治療途徑之一。

還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成的三肽，廣泛分布于肝、腎、心肌等器官組織細(xì)胞中。作為還原劑，還原型谷胱甘肽能保護(hù)蛋白質(zhì)分子或酶分子中巰基免遭氧化，并可與嗜電子毒物結(jié)合，阻斷毒性化合物對DNA、RNA以及蛋白質(zhì)的損害，減少AGEs產(chǎn)生，有效地控制氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制多種炎癥因子的活化產(chǎn)生［8-9］。本研究觀察到早期DN患者應(yīng)用還原型谷胱甘肽后，其血清CRP、IL-6、TNF-a水平均顯著降低，證實(shí)還原型谷胱甘肽可以明顯改善早期DN患者的微炎癥狀態(tài)。

微量清蛋白尿是2型糖尿病患者腎臟損害的早期表現(xiàn)，反映了糖尿病存在廣泛的內(nèi)皮功能紊亂和血管損傷。目前已證實(shí)氧化應(yīng)激、炎癥在糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生中起關(guān)鍵作用。高血糖介導(dǎo)的超氧化物生成增多可能是激活并參與糖尿病血管病變的其他幾個(gè)途徑 (包括多元醇途徑、AGE的生成、蛋白激酶C的激活及己糖胺途徑)的首要和最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［10］，而炎癥對DN進(jìn)展是必需的，Juna等［11］研究認(rèn)為DN患者尿MCP-l含量、腎小球內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞數(shù)與UAER、腎小球和間質(zhì)損傷呈正相關(guān)。本研究觀察到早期DN患者應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療后，UAER顯著降低，證實(shí)還原型谷胱甘肽可以降低UAER，其機(jī)制可能在于微炎癥狀態(tài)的改善減輕了血管內(nèi)皮損傷，從而延緩DN進(jìn)展。

綜上所述，在早期DN發(fā)生、發(fā)展中，炎癥、氧化應(yīng)激起著重要作用，在強(qiáng)化降糖治療的基礎(chǔ)上，還原型谷胱甘肽具有減輕氧化應(yīng)激、降低炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能的作用，對早期DN患者有重要保護(hù)作用。

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