謝麗璋 高杰陶 李彥蘭 莫敏連

謝麗璋:女，本科，主管護(hù)師

目標(biāo)性監(jiān)測是將有限的人力和物力用于急需解決的問題上，針對某一特定目標(biāo)而進(jìn)行的監(jiān)測。闌尾炎是一類外科較常見的急性腹部疾病，而我院是一所基層醫(yī)院，故收治闌尾炎患者比較多，針對闌尾炎手術(shù)部位感染尤其突出的問題，我們對開腹行闌尾切除手術(shù)部位感染情況進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，以降低手術(shù)部位感染率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年3月～2010年2月行開腹闌尾切除手術(shù)患者121例為對照組，其中男63例，女58例。年齡19～65歲;2010年3月～2011年2月實施開腹闌尾切除手術(shù)患者131例為監(jiān)測組，采用目標(biāo)性監(jiān)測，其中男65例，女63例。年齡20～64歲。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方法、麻醉方式比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)部位感染依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診斷。

1.3 調(diào)查方法

采用前瞻性調(diào)查方法，固定1名專職人員，隔日深入病房，隨訪、觀察患者住院全過程，對對照組患者出院后按要求進(jìn)行回訪(手術(shù)后30 d內(nèi))，內(nèi)容包括住院號、姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、術(shù)前住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、引流方式、切口愈合情況、是否急癥手術(shù)、醫(yī)院感染日期、感染天數(shù)、易感因素、抗菌藥物應(yīng)用種類及時間、病原菌檢驗、轉(zhuǎn)歸等。并將各項資料錄入醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)專用軟件(全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地研制，深圳市寧遠(yuǎn)科技有限公司技術(shù)支持)進(jìn)行微機管理，每月匯總分析，適時做出相關(guān)干預(yù)方案。

1.4 制定目標(biāo)

以對照組的感染率9.1%作為參照依據(jù)，制定目標(biāo)使監(jiān)測組的手術(shù)部位感染率低于3%。

1.5 干預(yù)措施

1.5.1 手術(shù)前干預(yù)措施

1.5.1.1 心理護(hù)理 結(jié)合患者生理和心理狀況，向患者解釋手術(shù)原理、注意事項等，減輕患者的疑慮，增強患者的治療信心，并對患者做全身評估，以便更有效地做好手術(shù)護(hù)理配合，并對患者可能出現(xiàn)的意外狀況預(yù)先做好應(yīng)對措施［1］。

1.5.1.2 皮膚準(zhǔn)備 徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染，特別是臍部清潔。如果毛發(fā)不影響手術(shù)，可不去除毛發(fā);如果手術(shù)需剃除毛發(fā)，則應(yīng)在手術(shù)前2 h內(nèi)進(jìn)行，并選擇剪毛發(fā)［2］。

1.5.1.3 預(yù)防性用藥 術(shù)前2 h內(nèi)使用有效的抗菌藥物預(yù)防切口感染。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對G－桿菌及厭氧菌的混合感染，因此選用β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物+硝咪唑是最適合的預(yù)防用藥［3］。

1.5.1.4 增強抵抗力 對于糖尿病、貧血、低蛋白癥、接受激素療法、化療及免疫抑制療法的患者，術(shù)前對其積極治療、增加抵抗力并早期手術(shù)治療。

1.5.1.5 手術(shù)室管理 嚴(yán)格按照《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》做好手術(shù)室的安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

1.5.2 手術(shù)中干預(yù)措施

1.5.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 醫(yī)護(hù)人員在實施手術(shù)過程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

1.5.2.2 麻醉要求 對合并有腹膜炎的患者，麻醉要保證腹肌充分松馳，腹壓不高，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，還可以防止腹腔內(nèi)容物涌出污染切口。

1.5.2.3 手術(shù)操作技巧 操作技巧與手術(shù)部位感染密切相關(guān)，術(shù)中輕柔操作、充分保護(hù)組織、徹底止血等措施可保持組織良好的血供和抵抗力?？p合組織時，既要用反應(yīng)最小的縫線，又要不留無效腔等，是降低手術(shù)部位感染的有效措施［2］。術(shù)中止血要完全，不要大塊結(jié)扎組織，要逐層縫合切口不留死腔;要鈍性分離肌肉，不要用力過猛，切斷肌肉組織的方法盡可能少用。

1.5.2.4 切口選擇 切口大小適當(dāng)，不可強求小切口而過度牽拉損傷組織。腹膜炎嚴(yán)重的患者，術(shù)中應(yīng)考慮切口延長方便，取腹直肌旁切口，也可根據(jù)壓痛點的不同，在麥?zhǔn)宵c切口上下選擇恰當(dāng)?shù)奈恢米銮锌凇Ｇ虚_腹壁，不可做任何潛行分離，以免手術(shù)過程中膿性分泌物潛流、污染，貯留于人工形成的腔隙中［4］。

1.5.2.5 切口保護(hù) 手術(shù)部位用0.5%聚維酮碘消毒后貼上一次性無菌腹部切口保護(hù)膜，有利于防止手術(shù)切口的感染;切開皮膚、皮下組織后，要用無菌巾保護(hù)切口皮緣;術(shù)中盡量不用手接觸闌尾，闌尾不接觸切口，可直接減少手術(shù)部位感染的致病源;切除闌尾時要妥善保護(hù)好，以防止污染擴散，一旦有內(nèi)容物流出，立即用生理鹽水沖洗干凈。

1.5.2.6 腹腔膿液的處理 腹腔膿液較多時，則用大量生理鹽水沖洗腹腔及各組織間隙，反復(fù)沖洗吸出至沖洗液澄清為止。更換污染手術(shù)器械，腹膜縫合后切口用生理鹽水沖洗1次。在上述基礎(chǔ)上用生理鹽水沖洗后，用0.5%聚維酮碘沖洗浸泡腹腔和切口5 min，尤其對腸間、結(jié)腸旁、膈下及盆腔各間隙的沖洗浸泡，可將手輕放于相應(yīng)各間隙，輕輕晃動各間隙周圍，使沖洗液與周圍組織充分接觸。用無菌紗布擦干，最后再仔細(xì)檢查有無出血點，放置負(fù)壓引流管，縫合腹壁［5］。

1.5.2.7 縮短手術(shù)時間 熟練手術(shù)是縮短手術(shù)時間、減少切口感染率的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中手術(shù)組人員要協(xié)同一致，緊密配合，盡量減少不必要的交談。

1.5.2.8 正確放置引流管 術(shù)后需置引流管者，其位置最好在離切口較遠(yuǎn)的低位處從腹壁引出。引流管有妨礙間質(zhì)細(xì)胞覆蓋臟器吻合的不良作用，從而延遲愈合并增加感染發(fā)生率，因此，不宜緊貼吻合口處安置引流管。引流管剪有側(cè)孔部分應(yīng)放在腹腔內(nèi)，避免腹壁內(nèi)這一段留有側(cè)孔，使引流出的部分炎性滲出液及膿液通過側(cè)孔流至腹壁的間隙積存而導(dǎo)致腹壁切口感染［6］。

1.5.2.9 認(rèn)真留取標(biāo)本 手術(shù)過程中認(rèn)真采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)［7］。

1.5.3 手術(shù)后干預(yù)措施

1.5.3.1 嚴(yán)密觀察切口情況 早期發(fā)現(xiàn)、早處理切口感染。對于輕度切口紅腫，有可能是感染早期表現(xiàn)時，使用濕乙醇紗布外敷，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染的發(fā)生［8］。

1.5.3.2 術(shù)后疼痛的護(hù)理 因疼痛導(dǎo)致患者睡眠不佳，可延緩病情恢復(fù)、延長住院時間，從而增加醫(yī)院感染的機會，應(yīng)保證患者良好的睡眠，適當(dāng)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施以緩解患者的疼痛。

1.5.3.3 早期活動 鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生，盡早排氣，減輕患者痛苦，給予患者腹部按摩，促進(jìn)其盡早排氣。腹部按摩是靠機械性動力作用增強腸蠕動，防止腸袢間的粘連，促進(jìn)胃腸蠕動盡快恢復(fù)，且不受病情限制，患者容易接受，無任何并發(fā)癥［1］。

1.5.3.4 術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 一般以1～3 d為宜，對于無并發(fā)癥患者，應(yīng)在術(shù)后72 h停用抗菌藥物［9］。治療性用藥應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整用藥主方案，在明確病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗、治療效果和細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥［7］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，兩組患者感染率的比較采用兩獨立樣本校正χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者手術(shù)部位感染情況比較 例(%)

3 討論

切口感染是闌尾手術(shù)后最常見并發(fā)癥，宋智國等［6］報道闌尾未穿孔術(shù)后切口感染率為10%左右，穿孔術(shù)后切口感染率可達(dá)20%以上。以上數(shù)據(jù)與我院監(jiān)測前闌尾炎術(shù)后切口感染率相符。通過對闌尾手術(shù)患者采取一系列的干預(yù)措施后，結(jié)果顯示，監(jiān)測組發(fā)生手術(shù)部位的感染率明顯少于對照組，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)，受到主管醫(yī)師和患者的一致認(rèn)同。只有運用有效的監(jiān)測和預(yù)防控制措施，才能有效降低醫(yī)院感染率，減少患者的痛苦和醫(yī)藥資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量［10］。

注意正確保護(hù)切口，用聚維酮碘清洗切口，吸干切口組織間隙液，嚴(yán)密縫合切口，不留死腔，術(shù)后用乙醇紗布濕敷等，這些綜合措施對降低切口感染率相當(dāng)有效［8］。聚維酮碘是一種殺菌力強、對組織無刺激性的消毒劑，沖洗能減少切口可能污染的細(xì)菌數(shù)量，對殘留切口的細(xì)菌具有強有力的殺菌作用［11］。

避免使用高頻電刀，高頻電刀的使用可能會增加切口感染率。高頻電刀對腹壁切口感染影響的臨床研究表明，使用電刀可以降低切口對細(xì)菌感染的閾值，且電刀的切割除了有線狀的損傷外，電流和熱能還沿切緣呈放射狀分布，這種放射狀分布將會導(dǎo)致切口邊緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管的閉塞，對組織的損傷非常大，大量的脂肪細(xì)胞被破壞，使組織外溢，無疑是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，增加切口感染的機率［11］。

避免各種機械性的刺激，如切口長時間暴露、不注意保護(hù)切口、手術(shù)粗暴、拉鉤壓迫均加重脂肪組織血運障礙和局部組織水腫，使組織發(fā)生氧化分解，發(fā)生無菌性炎癥，壞死、液化。

在闌尾切除手術(shù)過程中，嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗菌藥物，正確處理殘端，少放置引流，反復(fù)生理鹽水沖洗腹腔及切口，特別是術(shù)中使用聚維酮碘溶液沖洗腹腔、浸泡切口，切口采用天然可吸收單絲線縫合，可明顯降低切口的感染率。

術(shù)后6 h采取半坐臥位，鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)早期活動、對促進(jìn)早期康復(fù)非常重要［12］，護(hù)理人員對患者多進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)及宣教工作也是關(guān)鍵措施之一，讓患者樹立自信心，減少對疼痛的恐懼，以有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

術(shù)前2 h內(nèi)使用有效沖擊量的抗菌藥物，則可以使血藥濃度迅速達(dá)到高峰，使術(shù)中創(chuàng)面的出血、滲血內(nèi)含有足量的抗菌藥物，所形成的凝血塊及血栓、血腫不能作為細(xì)菌繁殖地，從而可以預(yù)防手術(shù)部位感染發(fā)生。

重視縫皮前后創(chuàng)緣周圍的消毒:手術(shù)操作至縫皮時，雖經(jīng)消毒，術(shù)野也難免有隱藏于皮脂腺、表皮內(nèi)的細(xì)菌顯露于皮膚表面，縫合針、線可將其帶入皮下組織內(nèi)造成感染，因此，縫皮前的切口周圍皮膚消毒不可忽視?？p皮后切口用無菌乙醇敷料外敷，則可使切口在術(shù)后較長的一段時間內(nèi)處于消毒狀態(tài)下，使局部潛在的細(xì)菌及外界通過敷料透入的細(xì)菌得以消除，減少了術(shù)后切口感染機會。

在這次監(jiān)測中，我們也體會到引起手術(shù)部位感染有多環(huán)節(jié)綜合因素，如果某一環(huán)節(jié)不注意，就會增加感染幾率，故強調(diào)需要增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識，自覺遵守規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作，特別是手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行。毋庸置疑，目標(biāo)性監(jiān)測已成為醫(yī)院感染管理的必然趨勢，它將推動醫(yī)院感染管理控制工作的深入開展。

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