張鳳玲 云徑平 周 琳 張廣莉 冼 燁

張鳳玲:女，大專，主管護(hù)師

近年來耐多藥結(jié)核病的流行、HIV感染和艾滋病蔓延及其與結(jié)核病的相互進(jìn)展、人口流動加劇等因素，結(jié)核病在世界范圍內(nèi)又卷土重來。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，結(jié)核分枝桿菌感染者占全球人口1/3，其中5% ～10%感染者發(fā)生結(jié)核病。當(dāng)前我國結(jié)核病流行嚴(yán)重，是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，我國已將之列入重點(diǎn)控制的重大傳染性疾病之一。廣東省作為流動人口大省，結(jié)核病流行狀況嚴(yán)峻，控制任務(wù)艱巨。因此開展結(jié)核病早期診斷及發(fā)病模式研究將為結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和有效控制提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

細(xì)菌學(xué)檢查是目前主要檢測手段，培養(yǎng)鑒定雖較精確，但耗時(shí)長。結(jié)核菌素試驗(yàn)僅反映結(jié)核菌感染狀態(tài)，也存在假陰性和假陽性。結(jié)核病患者血清抗體譜的篩選鑒定擬通過結(jié)核桿菌全基因組蛋白芯片(共4 000余種蛋白)，對三組不同來源(分別是活動性結(jié)核病組、非活動性結(jié)核病組、潛伏感染且無臨床影像異常組)的血清樣本進(jìn)行結(jié)核桿菌人體反應(yīng)抗體譜檢測，篩選出用于結(jié)核桿菌感染者發(fā)病及結(jié)核病早期診斷的血清免疫標(biāo)志物群及組合，為開發(fā)相應(yīng)的檢測試劑盒打下基礎(chǔ)。而血清標(biāo)本的好壞直接影響這抗體篩選實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，因此，對采集血清標(biāo)本的質(zhì)量控制(前饋控制和同期控制)尤為必要，必須引起重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組為采用雙重質(zhì)量控制之前，選擇2007年4月～2009年4月門診的抽血人次及血標(biāo)本，共抽血19 186例，血液標(biāo)本65 612支。其中男10 024例，女9 162例。患者年齡21～69歲，平均(37.27±11.35)歲。其中，活動性結(jié)核患者7 132例，非活動性結(jié)核患者12 054例。研究組為采用雙重質(zhì)量控制之后，自2009年5～11月本課題所采集的人次及血標(biāo)本。研究組共抽血643例，采集血標(biāo)本643份。其中男322例，女321例。年齡22～71歲，平均(36.67±10.98)歲。其中活動性結(jié)核患者213例，非活動性結(jié)核患者430例。兩組患者一般情況、疾病情況等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試管的選擇 每個(gè)標(biāo)本選擇BD Vacutainer k2EDTA 7.2 mg深紫色負(fù)壓管一支，采血量為3.5 ml。

1.2.2 標(biāo)本采集的質(zhì)量控制 首先分析不合格血標(biāo)本產(chǎn)生的原因:標(biāo)本溶血是由于患者血管充盈度差，淺表靜脈不明顯，護(hù)士用力拍打靜脈或扎止血帶時(shí)間過長，采血時(shí)針頭在靜脈探來探去，為增加血流而擠壓穿刺部位，造成組織瘀血缺氧，紅細(xì)胞破壞引起血樣溶血。標(biāo)本凝固是由于采血后未立即輕輕搖勻或搖勻時(shí)間不夠，使部分血液凝固;標(biāo)本稀釋是由于采血量過少，不足3.5 ml，使抗凝劑相對過多。針對以上問題，我們認(rèn)為質(zhì)量管理重點(diǎn)是環(huán)節(jié)質(zhì)控，必須針對抽血流程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。血標(biāo)本采集質(zhì)量和運(yùn)送質(zhì)量應(yīng)以檢驗(yàn)科對標(biāo)本定性為合格與否為基本標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行檢驗(yàn)室與抽血室互聯(lián)，共同質(zhì)控，另外患者的積極配合也是檢測前的重要內(nèi)容，是影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。

1.2.3 尊重患者知情同意權(quán) 患者在醫(yī)院接受的主要治療、護(hù)理必須在全面了解情況，經(jīng)過自身判斷，自愿表示同意的條件下才能進(jìn)行。知情同意的主要作用是尊重患者、保護(hù)患者，預(yù)防其受傷害。醫(yī)師根據(jù)病情選擇合適的研究對象，開具檢驗(yàn)單時(shí)已向患者說明檢驗(yàn)?zāi)康募耙饬x，護(hù)士采集標(biāo)本前，必須對患者再次履行告知義務(wù)，為患者提供或補(bǔ)充相關(guān)檢驗(yàn)信息并接受各種咨詢，做到護(hù)患之間的知情同意，減輕患者緊張情緒，避免患者因情緒變化引起血液各種細(xì)胞成分發(fā)生改變。告知內(nèi)容注意全面、適當(dāng)，并與醫(yī)師告知內(nèi)容保持一致。

1.2.4 患者的準(zhǔn)備 要求患者采血前勿劇烈運(yùn)動，勿喝茶、咖啡、酒等刺激物，詢問有無成癮性藥物史，如果有必須在血標(biāo)本明確標(biāo)識;采血時(shí)間選擇在早晨、空腹、平靜狀態(tài)下進(jìn)行，這時(shí)體內(nèi)新陳代謝最穩(wěn)定，機(jī)體及檢驗(yàn)結(jié)果受干擾因素影響最小。

1.2.5 護(hù)士的培訓(xùn) 使其熟悉標(biāo)本采集的質(zhì)量要求及檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［1－3］。采血時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求做好自我防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.6 操作 選擇彈性較好血管［4］，控制止血帶使用時(shí)間(1 min內(nèi))，力求一次穿刺成功，禁止在同一部位反復(fù)穿刺，禁止在輸液中同側(cè)血管采血，避免血液標(biāo)本稀釋。如果患者需要進(jìn)行靜脈滴注治療，可以先采血，后連接靜滴藥物，減少患者穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦。遇到血管充盈度差或采血時(shí)間過長者，可能出現(xiàn)標(biāo)本溶血現(xiàn)象，應(yīng)放棄此標(biāo)本采集，先采集臨床診斷主要的檢驗(yàn)標(biāo)本，并通知醫(yī)師重新選擇研究對象。

1.2.7 結(jié)核治療后 結(jié)核患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后，常規(guī)每月復(fù)查肝功能和血常規(guī)，若同時(shí)采集多管標(biāo)本，應(yīng)注意先采集k2EDTA7.2 mg深紫色負(fù)壓管，防止止血帶束縛時(shí)間過長，某些凝血因子及纖溶因子被激化。k2EDTA7.2 mg紫頭管為抗凝管，必須保證采血量準(zhǔn)確，若血量過多，使抗凝劑不足，血漿中可能出現(xiàn)微小凝塊，但血量過少，抗凝劑相對過剩，會影響檢驗(yàn)結(jié)果，因此，血量必須為3.5 ml。

1.2.8 采血后 采血后立即將試管放在兩手掌心輕輕旋轉(zhuǎn)5～6次，將血液與抗凝劑充分混勻，標(biāo)本垂直輕放于試管架上，室溫保存，1 h內(nèi)送檢，防止標(biāo)本放置時(shí)間過長，使細(xì)胞壁通透性改變而影響檢驗(yàn)結(jié)果，送檢過程避免劇烈震動而破壞血細(xì)胞。加強(qiáng)與檢驗(yàn)室溝通，嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求，重視反饋信息，及時(shí)分析不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因，制訂整改措施，杜絕不合格標(biāo)本。

1.3 標(biāo)本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本合格:送檢標(biāo)本無溶血、無凝固、標(biāo)本血量充足，反之為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間對比采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清抗體譜篩選鑒定結(jié)果

研究組抽血643人次，抽血對象出現(xiàn)異常反應(yīng)1例，異常反應(yīng)率為0.15%，共采集血標(biāo)本643份，不合格標(biāo)本(溶血)1例，不合格率為0.15%;對照組19186人次出現(xiàn)異常反應(yīng)(緊張、憂慮，對檢驗(yàn)存在疑惑)69人次，異常反應(yīng)率0.36%，血標(biāo)本65612支，其中不合格血標(biāo)本246支(溶血112支，凝固48支，稀釋86支)，標(biāo)本不合格率為0.37%;其余所有標(biāo)本均符合要求。與對照組相比，研究組的異常反應(yīng)發(fā)生率及血標(biāo)本不合格率明顯降低(P＜0.05)，具有顯著性差異。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組結(jié)核病患者血清抗體譜篩選鑒定 例(%)

2.2 研究組發(fā)生異常反應(yīng)和不合格血標(biāo)本原因

研究組643人中異常反應(yīng)為1例因空腹低血糖發(fā)生一過性暈針，給予50%葡萄糖注射液40 ml后癥狀緩解。采集的643支血液標(biāo)本一支因?yàn)椴裳鼙旧淼馁|(zhì)量問題造成溶血外，其余642份血標(biāo)本全部滿足實(shí)驗(yàn)要求。采血過程順利，醫(yī)患配合良好。

3 討論

標(biāo)本采集的質(zhì)量管理關(guān)系到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，只有實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的前饋控制和同期控制，才能提高標(biāo)本采集的質(zhì)量。有價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)果需依靠護(hù)士、患者、檢驗(yàn)者幾方面的密切配合，標(biāo)本從患者到護(hù)士再到檢驗(yàn)室，環(huán)節(jié)諸多，程序繁雜，因此，護(hù)理人員采集標(biāo)本時(shí)必須規(guī)范操作，不斷完善抽血流程，加強(qiáng)護(hù)士、檢驗(yàn)者的不斷溝通和配合，才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗(yàn)。

血液標(biāo)本采集屬于護(hù)理操作，由于技術(shù)質(zhì)量控制和相關(guān)理論的不完善，使這一環(huán)節(jié)質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這一環(huán)節(jié)已受到高度關(guān)注，檢驗(yàn)是為臨床醫(yī)師提供診斷和治療的依據(jù)，檢驗(yàn)科對這一環(huán)節(jié)質(zhì)量已經(jīng)有規(guī)范的管理制度，對不合格的標(biāo)本有詳細(xì)的記錄和反饋意見，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)科與護(hù)理部互聯(lián)，檢驗(yàn)科可將不合格的標(biāo)本信息反饋到護(hù)理部，由護(hù)理部實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制［5］。由此可知血液標(biāo)本的質(zhì)控是必須的，我們通過多個(gè)科室協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的前饋控制和同期控制，使得技術(shù)質(zhì)量的管理更加規(guī)范，血液標(biāo)本的質(zhì)量得到了有效地提高。我院的主要改進(jìn)和提高表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)通過與患者溝通，使其情緒穩(wěn)定，加深了對檢驗(yàn)項(xiàng)目的了解，消除了緊張心理，主動配合完成檢驗(yàn)。(2)通過控制止血帶使用時(shí)間，重新認(rèn)真學(xué)習(xí)手部血管解剖理論，熟悉血管分布走向，練就過硬血管穿刺技能，做到一次穿刺成功，避免各種影響因素，杜絕了標(biāo)本溶血現(xiàn)象。(3)規(guī)范了抗凝標(biāo)本處理流程，足量采血，杜絕了標(biāo)本凝固和標(biāo)本稀釋現(xiàn)象。

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