劉學(xué)英 徐梅先 張銀瑞 任志萍 李麗景

劉學(xué)英:女，本科，副主任護(hù)師

麻疹肺炎病變既累及間質(zhì)又累及肺泡，對(duì)藥物治療不敏感，治療難度大，且極易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［1］。2009年12月 ～2010年6月，我院對(duì)收治的12例麻疹重癥肺炎合并ARDS患兒采用吸入外源性一氧化氮(NO)治療，觀察治療后患兒呼吸功能的變化?，F(xiàn)將臨床觀察效果與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒12例，男8例，女4例。年齡3個(gè)月～2歲。按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》麻疹臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。重癥肺炎并ARDS的診斷按照全國(guó)兒科危重學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，本組患兒診斷全部符合標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)NO治療后痊愈5例，好轉(zhuǎn)2例，自動(dòng)出院3例，死亡2例。

1.2 方法 12例患兒均行氣管插管、機(jī)械通氣。NO氣體由上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院呼吸急救實(shí)驗(yàn)室提供，NO治療儀接入呼吸機(jī)氣體環(huán)路，于吸氣管人機(jī)連接處監(jiān)測(cè)吸入混合氣體的NO和NO2濃度，NO起始治療濃度為10×10－6。監(jiān)測(cè)吸入NO前，吸入NO后1、6、12、24、48 h不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度(SaO2)、PaO2、氧合指數(shù)(P/F)。如某個(gè)時(shí)間點(diǎn)NO療效開始不明顯，則將治療濃度減為原濃度的50%，每2 h遞減50%，3次減停，分別監(jiān)測(cè)3個(gè)減量時(shí)間點(diǎn)SaO2、PaO2、P/F的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測(cè)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 吸入NO前及吸入后不同時(shí)間點(diǎn)SaO2、PaO2、氧合指數(shù)比較 (±s)

表1 吸入NO前及吸入后不同時(shí)間點(diǎn)SaO2、PaO2、氧合指數(shù)比較 (±s)

注:a與前個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比P＜0.05;b與前個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比P＞0.05

吸入時(shí)間(h)吸入NO濃度(×10－6)SaO2(%)PaO2(mmHg)P/F(kPa)0 10 59.90 ±4.01 33.60 ±4.35 16.80 ±2.17 1 10 65.30 ±4.27a44.70 ±3.83a26.00 ±2.31a 6 10 70.50 ±4.00a52.40 ±2.99a32.90 ±1.91a 12 10 75.60 ±3.86a57.40 ±2.72a35.80 ±1.18a 24 10 80.10 ±4.33a62.90 ±2.33a39.25 ±1.41a 48 10 81.40 ±4.22b64.10 ±2.13b40.30 ±2.07b 50 5 74.40 ±3.62a57.10 ±3.47a35.70 ±1.81a 52 2.5 72.90 ±3.93b55.80 ±3.74b34.90 ±2.30b 54 0 72.50 ±4.11b55.40 ±3.95b34.40 ±2.41b

表1顯示，吸入NO 24 h內(nèi)，缺氧可得到明顯改善。吸入后48 h各監(jiān)測(cè)指標(biāo)雖較前繼續(xù)增高，但與吸入后24 h相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。隨即將吸入濃度減為原濃度的50%，吸入50 h時(shí)三組數(shù)值均較前減低，且與吸入48 h時(shí)相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 P＜0.05;52 h SaO2、PaO2、P/F雖較前繼續(xù)減低，但與吸入50 h時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);54 h時(shí)停止吸入。

3 護(hù)理

3.1 氣路氣密性檢查 使用前檢查氣路連接是否正確，然后打開瓶閥和減壓閥(先開瓶閥再開減壓閥)把肥皂水涂在氣路連接處，檢測(cè)氣密性。如有氣泡產(chǎn)生，可用生料帶密封。在治療過程中必須保證NO鋼瓶標(biāo)氣輸出壓力在0.2～0.4 MPa之間，一般要求為0.3 MPa。

3.2 NO治療儀工作時(shí)的護(hù)理 保證呼吸機(jī)、NO治療儀和排出室外的氣路連接正常，否則嚴(yán)禁開氣，如果遇到異常關(guān)機(jī)必須在排除故障后方可使用，嚴(yán)禁帶故障操作。一旦進(jìn)入治療，注意NO報(bào)警系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，NO濃度超過80×10－6系統(tǒng)報(bào)警，按下消警鍵，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉質(zhì)量流量控制器，治療儀停止輸送NO標(biāo)氣，而呼吸機(jī)繼續(xù)照常工作，在報(bào)警條件消失后如果需要用治療儀繼續(xù)治療時(shí)按鍵進(jìn)入治療界面，治療儀重新開始工作。

3.3 保持呼吸道通暢 麻疹并發(fā)重癥肺炎的患兒，可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，是由于通氣功能與換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭，甚至心力衰竭而危及生命。NO治療期間，有效的呼吸道管理、及早發(fā)現(xiàn)呼吸道異常狀況并給予有效的治療是患兒病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢能有效預(yù)防呼吸衰竭，也是保證NO順利治療的關(guān)鍵。

3.4 呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理 在機(jī)械通氣時(shí)，患兒有煩躁、大汗、胸廓起伏加劇、情緒異常波動(dòng)，引起人機(jī)對(duì)抗，影響通氣效果及NO檢測(cè)結(jié)果。立即予以鎮(zhèn)靜治療后，根據(jù)患兒臨床癥狀、體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)，待通氣效果較前明顯有所改善，檢查NO治療儀工作是否正常，并觀察患兒皮膚是否紅潤(rùn)、胸部起伏是否對(duì)稱、患兒自主呼吸是否與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)一致等。若出現(xiàn)胸部起伏不對(duì)稱可通過調(diào)節(jié)氣管插管的深度來糾正，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)可調(diào)節(jié)呼吸機(jī)和NO治療儀，使之與自主呼吸同步。

3.5 觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo) 密切觀察血氧飽和度的變化，及時(shí)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并詳細(xì)記錄不同時(shí)間段吸入NO濃度、血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)值，比較吸入前、吸入后不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)值的變化情況。

3.6 預(yù)防感染 肺部感染會(huì)加重ARDS患兒的病情，抗感染措施對(duì)麻疹合并ARDS治療非常重要。NO通氣、機(jī)械通氣，管道繁多，患兒病情嚴(yán)重，因此做各項(xiàng)操作都要嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要注意洗手，及時(shí)更換并消毒呼吸機(jī)的管路及NO通氣接頭等接觸呼吸道的設(shè)備。檢查氣管插管位置，觀察氣管切開處狀況，注意每日嚴(yán)格換藥。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 在治療過程中注意補(bǔ)充熱量、必需的氨基酸及維生素等，可通過鼻飼配方奶中適當(dāng)加入蛋黃、巧克力等，或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)即腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證患兒有足夠的能量供應(yīng)，避免電解質(zhì)紊亂和代謝失衡。

3.8 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育，穩(wěn)定患兒情緒 缺氧、人工氣道的建立、NO管道及儲(chǔ)氣瓶、導(dǎo)尿管等管道可使患兒產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼和瀕死感，也使患兒的語(yǔ)言交流受到限制，因此心理護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員通過耐心、細(xì)致地給患兒進(jìn)行各項(xiàng)操作，多與患兒交流，鼓勵(lì)患兒，為其播放CD動(dòng)畫片，病情嚴(yán)重不能交流者，多撫摸并進(jìn)行肢體接觸使其有安全感。護(hù)理人員還應(yīng)給患兒家屬講解病情、目前的治療情況、呼吸機(jī)治療的目的和重要性等，主動(dòng)關(guān)心患兒及家屬，給予同情、理解與安慰，及時(shí)滿足患兒家屬的心理需求，使之配合治療。

3.9 NO治療儀使用后的護(hù)理 治療完畢后，繼續(xù)通入空氣，排凈氣路中的NO，防止NO對(duì)氣路中器件造成損害。NO傳感器為消耗品，隨著使用時(shí)間的加長(zhǎng)輸出信號(hào)有所衰減，所以為了保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性，要求每半年標(biāo)定一次。長(zhǎng)期儲(chǔ)存時(shí)，將治療儀的進(jìn)氣口和出氣口密封，安置于干燥清潔的地方避免進(jìn)入灰塵和水分。

4 討論

經(jīng)氣道應(yīng)用外源性NO將具有雙重選擇性，一方面NO能改善缺氧癥狀，對(duì)麻疹合并ARDS具有治療作用;另一方面，吸入大劑量NO有一定的毒副作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道NO在0.1～40×10－6起顯著效應(yīng)，且不呈濃度依賴性［4］。長(zhǎng)期吸入NO也有一定的毒副作用。因此護(hù)理上要特別注意，使用前后嚴(yán)格氣路氣密性檢查，注意監(jiān)測(cè)NO濃度，血?dú)夥治鲅躏柡投鹊?。因?yàn)镹O進(jìn)入血液后能迅速與氧合血紅蛋白結(jié)合，形成高鐵血紅蛋白(MHb)，當(dāng)MHb超過一定濃度時(shí)會(huì)降低血紅蛋白(Hb)的攜氧能力［5］。另外，NO吸入后與氧反應(yīng)形成NO2，當(dāng)NO2達(dá)到一定濃度時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的肺水腫，并且作為氧化物，它還可使細(xì)胞受損或死亡。所以NO治療儀和排除室外的氣路連接要嚴(yán)密，否則不要開機(jī)。一定時(shí)間內(nèi)吸入適宜濃度的外源性NO可有效改善麻疹肺炎合并ARDS患兒的氣體交換功能，還可改善患兒的缺氧癥狀，為護(hù)理麻疹合并ARDS患兒提供新的、有效的護(hù)理措施，值得臨床推廣。

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