梁翠萍 孫素娟 張衛(wèi)紅 孫軍雪 劉夕霞

梁翠萍:女，本科，主任護(hù)師

腦卒中是發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的疾病，它不僅導(dǎo)致患者的運(yùn)動功能障礙，同時也給患者帶來精神上的壓力而引起抑郁情緒。腦卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約59.42%［1］。抑郁可使患者對未來失去信心，心理激發(fā)活動低下，不愿做康復(fù)的努力，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，日常生活能力恢復(fù)差。有研究顯示，PSD的發(fā)生與社會心理因素、神經(jīng)生物因素及神經(jīng)內(nèi)分泌等各種因素綜合作用有關(guān)［2］。然而，目前的治療仍多從器質(zhì)性病變?nèi)胧?，并單純給予抗抑郁藥物治療，忽略了引起PSD的心理社會因素。為此，我們對PSD患者進(jìn)行了認(rèn)知行為治療，目的在于探討認(rèn)知行為療法對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月～2009年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后抑郁患者178例，年齡50～82歲。病程為2周。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)［3］。(2)經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)。(3)經(jīng)Zung抑郁自評量表(SDS)測評，且標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，符合CCMD－2－R的抑郁狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(NFDS)進(jìn)行測評，且分值≥1分。(5)排除有意識障礙、智力障礙，既往有精神病史及神經(jīng)癥病史患者。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的178例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各89例。治療組:男61例，女28例。平均年齡(61.98±11.54)歲。其中缺血性卒中75例，出血性卒中14例;對照組:男67例，女22例。平均年齡(60.29±12.69)歲。其中缺血性卒中71例，出血性卒中18例。兩組患者在性別、年齡、卒中類型方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)之上聯(lián)合認(rèn)知行為治療，每次40 min，每周2次，連續(xù)5周。認(rèn)知行為治療方法:(1)分別與患者進(jìn)行交談，了解患者對疾病的認(rèn)識、看法及內(nèi)心真實(shí)感受。借此時機(jī)向患者講解有關(guān)腦卒中的發(fā)病原因、臨床癥狀、治療措施、預(yù)后、康復(fù)訓(xùn)練的方法及重要性，從而增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。(2)腦卒中患者易出現(xiàn)抑郁情緒，部分原因與患者對疾病的不合理認(rèn)知有關(guān)。針對這一特征，我們采取如下方法:為患者提供案例分析，通過案例分析使患者認(rèn)識到不合邏輯的認(rèn)知導(dǎo)致情緒痛苦、延緩疾病康復(fù)，甚至加重病情。幫助患者認(rèn)識消極歪曲或錯誤的思維方式，使患者從中真正領(lǐng)悟到不良認(rèn)知帶來的負(fù)面效果，并使他們學(xué)會控制情緒、適應(yīng)環(huán)境，發(fā)揮正常心理防御機(jī)制。(3)根據(jù)患者的病情制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括:軀干肌訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、坐站位的平衡練習(xí)、站立訓(xùn)練、步行及上下臺階訓(xùn)練等，并鼓勵患者每天完成計(jì)劃。通過康復(fù)訓(xùn)練一方面可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的早日康復(fù);另一方面可降低患者緊張、焦慮情緒并過度關(guān)切身體癥狀。

1.3 療效評定 兩組患者治療后分別采用抑郁自評量表(SDS)、神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(NFDS)測評。(1)抑郁自評量表共包括20個條目，4個評分等級，標(biāo)準(zhǔn)分在50分以下為無抑郁;50～59分為輕度抑郁;60～69分為中度抑郁;70分以上為重度抑郁。(2)神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)最高分為45分，最低分為0分，0～15分為輕度;16～30分為中度;31～45分為重度。分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者治療5周后SDS、NFDS評分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

治療組治療5周后SDS、NFDS評分明顯低于對照組，有顯著性差異(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療后SDS、NFDS評分比較 (±s，分)

表1 兩組患者治療后SDS、NFDS評分比較 (±s，分)

組別 例數(shù)SDS NFDS 0.00 0.00治療組對照組t值P 89 42.66 ±8.25 15.51 ±5.35 89 50.47 ±8.82 17.93 ±5.14 6.10 3.08值

3 討論

關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PSD是腦卒中病灶破壞了去甲腎上腺素和5－羥色胺能神經(jīng)元及其通路，使上述兩種遞質(zhì)降低而發(fā)生抑郁。也有報道顯示，PSD是生物、心理及社會等因素共同作用的結(jié)果［4］，即PSD的發(fā)生除了與生物因素有關(guān)外，還與心理及社會因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出在腦卒中患者康復(fù)治療中給予正確心理康復(fù)治療，可減輕患者情緒障礙，使患者積極配合治療，提高療效［5］。

認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，能擾亂患者情緒的東西，主要是患者對事件的認(rèn)知、判斷和評價;一個人在行為表現(xiàn)上的缺陷是由于其認(rèn)知上的缺陷引起的，一旦認(rèn)知上的缺陷得到改變和矯正，不良情緒和行為也會相應(yīng)的好轉(zhuǎn)。

本研究以認(rèn)知行為治療理論為依據(jù)，對腦卒中患者進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，治療后兩組SDS、NFDS評分比較有顯著性差異(P＜0.01)。表明認(rèn)知行為治療可改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對患者日常生活質(zhì)量的改善起到積極的作用。有文獻(xiàn)報道，對PSD患者進(jìn)行肢體康復(fù)和心理疏導(dǎo)相結(jié)合的方法治療，可有效改善腦卒中患者的軀體和心理功能狀態(tài)［6］。本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)基本一致。其機(jī)理可能:一方面，認(rèn)知行為治療是用理性的認(rèn)知和行為替代非理性的認(rèn)知和行為，不僅使患者抑郁的心境得到改善，而且能使其積極主動的參與到治療和康復(fù)訓(xùn)練中去，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的康復(fù);另一方面，指導(dǎo)患者參與康復(fù)訓(xùn)練，也提高了其去甲腎上腺素及5－羥色胺水平，有利于改善患者的抑郁狀態(tài)，同時又可降低PSD的嚴(yán)重程度及發(fā)生率，提高了患者的遵醫(yī)行為，從而促使其軀體功能的逐漸恢復(fù)。因此，對PSD患者早期給予認(rèn)知行為治療可改善抑郁狀態(tài)，促進(jìn)其神經(jīng)功能的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］梁翠萍，王欣淼，徐金秀，等.腦卒中后抑郁與心理社會因素的關(guān)系研究［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2005，13(4):470 －473.

［2］王 剛，崔利華，郭 怡，等.腦卒中后抑郁的發(fā)生率及相關(guān)因素［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13(5):216 －217.

［3］饒明利，林世和主編.腦血管疾?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:121－123.

［4］高 政，劉啟貴，姜 潮.腦卒中后急性期抑郁障礙相關(guān)因素分析［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(13):1890 －1893.

［5］廖華薇.心理治療對卒中后抑郁患者肢體康復(fù)的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(4):352 －353.

［6］張艷明，姚 輝，屈亞萍，等.急性期康復(fù)對腦卒中患者抑郁影響的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(1):69 －70.