盧清濤

廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518111

目前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重威脅臨床的用藥安全[1]。2009年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》指出醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理[2]。為了解筆者所在醫(yī)院圍手術(shù)期患者抗菌藥物的合理使用情況，對筆者所在醫(yī)院2010年下半年206例外科圍手術(shù)期患者使用抗菌藥物情況進行回顧性調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查筆者所在醫(yī)院2010年下半年外科圍手術(shù)病歷206例，其中男127例，女79例，年齡5～76歲。Ⅰ類切口105例，Ⅱ類切口86例，Ⅲ類切口15例。

1.2 方法

對病例資料按照分析項目逐一錄入數(shù)據(jù)，分析項目包括：①基本資料：手術(shù)部位、切口類型、入院天數(shù)、入院費用等。②用藥情況：抗菌藥物選擇、使用時機和療程、抗菌藥物用量、聯(lián)合用藥情況等進行統(tǒng)計分析，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》給予評價[3]。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)病例預(yù)防使用抗菌藥情況

在隨機抽查的206例圍手術(shù)病例中有195例使用了抗菌藥物，占94.66%（195/206）。其中192例為預(yù)防性使用抗菌藥物，占98.46%（192/195）；治療性使用抗菌藥物3例，占1.54%（3/195）。192例預(yù)防性使用抗菌藥物病例中，共涉及4類抗菌藥物，其中頭孢菌素類應(yīng)用最多167例（86.98%），其次為硝基咪唑類52例（27.08%）、克林霉素類11例（5.73%）、大環(huán)內(nèi)酯類4例（2.08%）。因存在抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，故出現(xiàn)了應(yīng)用例數(shù)大于總例數(shù)的情況。

2.2 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物病例的手術(shù)切口類型

192例預(yù)防使用抗菌藥物病例中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口患者分別為 91、86、15例，構(gòu)成比例分別為 47.40%、44.79%、7.81%。其中11例未預(yù)防使用抗菌藥物，均為Ⅰ類切口患者。

2.3 預(yù)防使用抗菌藥物的時間（表1）

表1 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的時間

2.4 抗菌藥物用量分析

筆者所在醫(yī)院預(yù)防性使用抗菌藥物給藥劑量偏大。192例預(yù)防性使用抗菌藥物病例中，給藥劑量基本合理的有135例，占70.31%；給藥劑量偏大的有57例，占29.69%。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的指征

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加，手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)，高齡或免疫缺陷者等高危人群才考慮預(yù)防用藥[4]。本研究所調(diào)查的105例I類切口清潔手術(shù)中，有11例在圍手術(shù)期未使用抗菌藥物，顱腦手術(shù)、骨科手術(shù)100%預(yù)防性使用抗菌藥物。外科預(yù)防性用藥如果不論手術(shù)大小、性質(zhì)、切口有無細(xì)菌感染，均給予抗菌藥物，極易產(chǎn)生耐藥菌及二重感染。

3.2 預(yù)防用藥品種的選擇

筆者所在醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物共涉及4類，其中頭孢菌素類最多，克林霉素一般在對頭孢菌素類過敏的情況下才使用，手術(shù)期聯(lián)合使用硝基咪唑類抗菌藥物，符合衛(wèi)生部“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”的規(guī)定，有4例選用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類，為不合理使用。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位感染的常見病原菌、切口類別、患者有無高危因素等綜合考慮選擇抗菌藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。通常選擇頭孢菌素，以第1、2代頭孢菌素為主，特殊情況下可選用頭孢曲松等3代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[5]。

3.3 預(yù)防用藥時間

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，術(shù)前用藥，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中人侵切口細(xì)菌的給藥濃度，術(shù)前未用術(shù)后用藥屬不合理用藥，筆者所在醫(yī)院術(shù)前0.5～2 h使用抗菌藥物的占97.34%，僅有2.66% 超過2 h用藥。術(shù)后使用抗菌藥物小于24 h的有29.69%，大于24 h而小于48 h的占59.38%，大于48 h的有10.93%，基本在合理范圍內(nèi)。有文獻報道，預(yù)防使用抗菌藥物超過48 h，非但不能降低切口的感染率，還可能增加細(xì)菌耐藥性?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口和Ⅱ類切口術(shù)后用藥時間分別不應(yīng)超過24 h和48 h，Ⅲ類切口手術(shù)后用藥時間一般不應(yīng)超過48 h，少數(shù)可延長至3～7 d，本次調(diào)查大于48 h的基本為Ⅲ類切口手術(shù)。

3.4 預(yù)防用藥劑量存在偏大的情況

目前在治療使用抗菌藥物時，常常出現(xiàn)超大劑量用藥的情況，或不論是否是濃度依賴性抗菌藥物，把1 d的劑量1次性給藥。在本次調(diào)查中，超出說明書劑量范圍，預(yù)防性給藥的占29.69%。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥基本合理

圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合，依據(jù)手術(shù)野污染、可能的污染菌種類與可能的混合菌污染情況而應(yīng)用，本次調(diào)查的預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用中，均為2種聯(lián)合：頭孢菌素類與硝基咪唑類的聯(lián)合，主要用于闌尾手術(shù)和其他腹腔手術(shù)，所以這些聯(lián)用是合理的。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用基本合理，但在選藥、用藥時間、用藥療程、用藥劑量等方面還有待進一步規(guī)范。建議切實加大抗菌藥物的監(jiān)控與管理力度，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用進行適當(dāng)干預(yù)，以提高抗菌藥物預(yù)防性使用合理性。

[1] 譚穎華.筆者所在醫(yī)院206例患者圍手術(shù)期抗菌藥物調(diào)查分析[J].健康天地，2010，4（11）：22-23.

[2] 黃凱文，梁錦詩.基層醫(yī)院I類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010,16（13）：1620-1623.

[3] 安新利.我院236例患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,31（16）：2580-2581.

[4] 王乃文,顏耀東,劉茵，等.清潔手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析 [J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2010，26（3）：265-267.

[5] 高惠，袁勇，吳凱，等.筆者所在醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用分析 [J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，23（12）：4752-4754.