吳燕萍 李 彪

北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院保健科，北京 100621

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升。糖尿病作為冠心病的等危癥，其治療已經(jīng)越來(lái)越受到重視，血脂異常導(dǎo)致的心血管疾病是糖尿病患者死亡的首位病因，因此，調(diào)脂治療對(duì)于糖尿病患者至關(guān)重要。本研究對(duì)2型糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物治療觀察54例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者共108例，均為筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月門(mén)診及住院的2型糖尿病患者，年齡45～78歲，其中男58例，女50例，年齡60～78歲的占80%，隨機(jī)分成觀察組54例和對(duì)照組54例。對(duì)照組的年齡、性別、病程等情況與觀察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者在血糖控制良好基礎(chǔ)上（糖化血紅蛋白＜7.0），觀察組服用他汀類藥物（辛伐他汀或阿托伐他汀或普伐他?。┻_(dá)標(biāo)后[達(dá)標(biāo)指合并心血管疾病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL）＜70 mg/dL；單純2型糖尿病患者LDL ＜100 mg/dL]持續(xù)小劑量（阿托伐他汀10 mg，Qd）維持治療，每3個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT），使LDL ＜100 mg/dL （2.6 mmol/L），ALT、AST、r-GT均＜3倍正常值上限。對(duì)照組未服用他汀類藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件發(fā)生情況

3年中觀察組共發(fā)生心血管事件92次，其中已合并有心血管疾病患者發(fā)生心血管事件81次，單純2型糖尿病患者發(fā)生心血管事件11次。對(duì)照組共發(fā)生心血管事件136次，其中已合并有心血管疾病患者發(fā)生心血管事件113次，單純2型糖尿病患者發(fā)生心血管事件23次。觀察組與對(duì)照組比較心血管事件發(fā)生率明顯減低（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 肝酶異常情況

觀察組中5例患者出現(xiàn)ALT、AST、r-GT較治療前增高但均未超過(guò)正常值上限3倍。對(duì)照組3例患者出現(xiàn)ALT、AST、r-GT較治療前增高，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。由于糖尿病患者中多存在胰島素抵抗的情況，會(huì)引起脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等物質(zhì)的代謝異常。因此，糖尿病與心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）關(guān)系密切，明顯增加CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為探討2型糖尿病患者長(zhǎng)期他汀類藥物治療降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和安全性，本研究對(duì)54例2型糖尿病患者長(zhǎng)期他汀類藥物治療進(jìn)行分析，3年中觀察組共發(fā)生心血管事件92次，對(duì)照組共發(fā)生心血管事件136次。結(jié)果觀察組與對(duì)照組比較心血管事件發(fā)生率明顯減低（P＜0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道的大規(guī)模臨床試驗(yàn)（如4S、CARE） 證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物治療高LDL-C血癥，可顯著降低糖尿病患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)相一致[1]。加強(qiáng)血脂管理已成為糖尿病治療核心策略的重要組成部分。

對(duì)于糖尿病患者的調(diào)脂治療，降低LDL-C是治療糖尿病血脂異常的首要目標(biāo)。一般應(yīng)首選他汀類藥物治療。他汀類藥物可抑制3-羥3-甲基戊二酸單酰輔酶（AHMG-COA）還原酶，抑制肝臟內(nèi)靶器官膽固醇合成，使血清膽固醇（TC）水平下降通過(guò)反饋調(diào)節(jié)增加LDL-C受體的合體，從而血中的LDL-C得到及時(shí)清除[2]。同時(shí)他汀類藥物還具有改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊和抑制血栓形成等作用。目前被廣泛用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中[3]。英國(guó)心臟保護(hù)研究（HPS）研究顯示，辛伐他汀治療使心血管事件危險(xiǎn)下降27%（P＜0.01），提示對(duì)糖尿病患者積極干預(yù)血脂異常（首要目標(biāo)是降低LDL-C）可延緩或預(yù)防CVD發(fā)生[4]。

表1 兩組患者發(fā)生心血管事件和肝酶異常情況比較

機(jī)體合成膽固醇是持續(xù)不斷的過(guò)程，所以調(diào)脂治療也需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。大量研究顯示：他汀類藥物治療時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越持久。對(duì)于糖尿病患者，調(diào)脂治療如同降壓、降糖治療一樣，需要長(zhǎng)期維持。在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)后，可用小劑量他汀類維持治療使LDL-C在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)。定期監(jiān)測(cè)肝功能和心肌酶，保證用藥安全。2004年8月發(fā)表的阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）是第一個(gè)設(shè)計(jì)在單純2型糖尿病患者入選2 838例中進(jìn)行的評(píng)估對(duì)主要心血管事件一級(jí)預(yù)防作用的前瞻性研究[5]。其觀察的主要終點(diǎn)是心血管事件。實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果，無(wú)論患者血脂水平高或低，均明顯受益。提示2型糖尿病患者在LDL-C無(wú)顯著升高情況下，服用他汀類藥物，亦可安全地降低心血管事件和腦卒中危險(xiǎn)。支持在糖尿病患者中盡早應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心血管疾病發(fā)生率。已有的研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論糖尿病患者病程如何、血糖控制是否達(dá)標(biāo)，他汀類藥物治療均可顯著降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)約20%。在CARDS研究中，盡管患者LDL-C水平不高，小劑量的他汀治療后仍獲益顯著，致死性冠心病和非致死性心肌梗死降低37%，總死亡率降低27%，這表明小劑量他汀類藥物治療的有效性。

他汀類藥物的安全性一直受到大家關(guān)注。在他汀類藥物治療中最普遍的問(wèn)題是肝酶的增高，多見(jiàn)于治療開(kāi)始或增大劑量的前3個(gè)月，絕大多數(shù)為肝酶輕度升高＜正常值上限的3倍，并且成劑量依賴性，減量或停藥后多能恢復(fù)正常，多數(shù)與肝功能衰竭無(wú)明顯關(guān)系。對(duì)2型糖尿病患者服用他汀類藥物觀察的54例患者中，僅有5例患者出現(xiàn)肝酶輕微異常，對(duì)照組3例肝酶輕微異常，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于長(zhǎng)期他汀類藥物治療的患者，盡量選擇較少出現(xiàn)肝酶異常的他汀類藥物。在臨床實(shí)踐中，不應(yīng)該將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀類藥物的依據(jù)。從降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，長(zhǎng)期小劑量他汀類藥物治療獲益更多，特別是對(duì)糖尿病史較長(zhǎng)的老年患者。他汀擁有眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是糖尿病患者血脂管理的首選藥物。

[1] 趙曉娟.2型糖尿病的降脂治療策略與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（3）：136-137.

[2] 饒中和，姚小剛，陳伯超，等.降脂藥物普伐他汀的臨床應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)，1998，29（1）：42-43.

[3] 鄢華，高煒.他汀類藥物作用和作用機(jī)制的新認(rèn)識(shí)[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（1）：5-7.

[4] Collins R, Armitage J, Parish S, et al.MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet, 2003, 361(9374):2005-2016.

[5] Colhon HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastain in type 2 diabetes in the collaborstive atorvastatin diabetes study(CARDS):a multicentre randomized placebocontrolled trail[J].Lancet, 2004, 110:227-239.