周良玉

據(jù)報道,國內(nèi)因肺炎住院的患兒占兒科住院數(shù)的24.5～56.2%[1]。小兒重癥肺炎可引發(fā)高碳酸血癥和酸中毒，常致心肌損害引發(fā)肺動脈高壓，最終發(fā)展為合并心力衰竭的重癥肺炎，嚴重威脅到患兒的生命安全。近幾年來，山西運城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科逐步探索對重癥肺炎合并心力衰竭患兒的綜合救治措施，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于山西運城市中心醫(yī)院重癥肺炎并發(fā)心衰患兒32例。男17例，女15例，年齡5月～4歲，平均1.9歲，病程5～10天?；純喝脒x標準參照執(zhí)行小兒重癥肺炎合并心力衰竭的診斷標準[2]。

1.2 救治措施

1.2.1 入院急救

患兒轉(zhuǎn)入重癥室后，給予半臥位或床頭抬高40°角體位，立即給予鼻導管或面罩給氧氧療。個別患兒出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀時，采用呼吸機治療。對呼吸不暢、喘憋嚴重的患兒，給予地塞米松3mg+糜蛋白酶5mg+慶大霉素4萬U+生理鹽水10ml超聲霧化吸入，抗炎解痙。

1.2.2 臨床用藥

抗感染 抗生索治療：選用青霉素40萬u/kg/d，菌必治20～80mg/kg/d，先鋒必50～150mg/kg/d，靜滴bid，3～5天。如有對青霉素、頭孢菌素有過敏史或支原體肺炎患兒可選用紅霉素30mg/kg/d，靜滴bid。如患兒已證實病毒感染可聯(lián)合應(yīng)用病毒唑10～15ug/kg/d。

激素的使用：32例患兒均使用地塞米松0.3～0.5 mg/kg/d加入5%葡萄糖靜滴bid，連用3天，解痙平喘、防治腦水腫。

強心利尿:選用多巴胺+米力農(nóng)聯(lián)合改善心肌功能。多巴胺按體重×5×60×6ug加入5%葡萄糖40ml,用微量泵推注，療程3天。米力農(nóng)以0.5ug/kg,持續(xù)靜脈滴注，連用3～5天。同時，應(yīng)用磷酸肌酸，保護心肌細胞膜、營養(yǎng)心肌。

32例重癥患兒均使用速尿1mg/kg+10%葡萄糖20ml靜推bid，改善心衰癥狀。

對癥護理：病房內(nèi)做好患兒心電監(jiān)護與觀察護理工作。觀察吸氧效果，必要時檢測血氣分析，據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)氧流量；觀察患兒有無出現(xiàn)口周發(fā)紺、三凹征、點頭樣呼吸等病情加重癥狀，密切關(guān)注末梢循環(huán)、尿量的變化。鼓勵患兒進食牛奶、柑橘等含鉀豐富的食物，避免出現(xiàn)低鉀血癥。

1.3 評估指標

通過記錄患兒呼吸頻率（RR）、心率（HR）、肝臟增大程度以及彩超心動圖監(jiān)測左室收縮末徑(LVDD)、左室舒張末徑(LVSD)、左室短軸縮短率(LVSF)、左室射血分數(shù)(LVEF)等評判治療效果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用兩獨立樣本的方差分析進行統(tǒng)計學檢驗,數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

2.1 肺炎狀況改善

32例患兒經(jīng)綜合治療3天后，絕大多數(shù)患兒出現(xiàn)精神狀況好轉(zhuǎn)、呼吸頻率減慢、心率下降、奔馬律消失、肺部啰音消失或改善、肝臟回縮等好轉(zhuǎn)跡象（表1）。

表1 綜合治療3天后較之治療前患兒肺炎改善情況

2.2 心臟功能改善

32例患兒經(jīng)強心利尿治療3天后，心肌收縮、舒張更加有力，心輸出量增加，心臟功能改善明顯（表2）。

表2 治療3天后患兒心功能較之治療前對比情況

3 討論

肺炎的基本病理變化多是由于肺泡炎癥而引起的吸氣和呼氣的障礙，使其嚴重的缺氧，同時還伴有細菌或其他病原體引起的全身綜合癥，嚴重時損害周圍的組織器官。在治療方面，積極抗感染及對癥處理是搶救成功的關(guān)鍵因素[3]。在重癥肺炎合并心衰患兒的原則是在控制炎癥基礎(chǔ)上，減輕心臟前負荷，促進心肌細胞在缺氧條件下正常代謝，增強心肌對缺氧的耐受性，提高心肌收縮能力，改善心功能?？寡?、強心、利尿、鎮(zhèn)靜是搶救重癥肺炎合并心衰的重要措施，臨床單純給予以上措施，療效常不滿意[4]。

在對重癥肺炎合并心衰患兒救治過程中，除做好用藥外，尚要做好患兒的觀察與對癥護理工作。密切觀察患兒的心律、血壓、呼吸及觀察周圍末梢循環(huán)情況，如果效果不佳可及早調(diào)整藥量。對癥護理過程中，對需要霧化吸入的患兒，尤其是1歲以下的嬰兒要采用間斷霧化吸入法，避免過度疲勞，霧化前后加大氧流量吸氧5分鐘。痰多時給予吸痰處理，及時將鼻腔、口腔內(nèi)的分泌物吸干凈，吸痰時間一般以3分鐘為宜，保持呼吸道通暢。同時要做好患兒的飲食護理，選用流質(zhì)、半流質(zhì)的低鹽食物進食。

[1]杜軍保,郭志良.關(guān)于支氣管肺炎患兒心功能狀態(tài)的一點看法[J].中華兒科雜志,2001,39(10):638-639.

[2]葉培.關(guān)于小兒肺炎合并心力衰竭診斷標準修訂草案[J].中華兒科雜志，1985,23(2):110.

[3]凌鋼.淺析98例小兒重癥肺炎的臨床分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(31):104.

[4]馬沛然.小兒心力衰竭治療進展［J］.實用兒科臨床雜志，2004,19(3):239-240.