劉寧海

甲亢是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多所致的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群，神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、頸部血管雜音等為特征，嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命。甲狀腺全切術(shù)是治療甲亢的有效手術(shù)方法，但其常有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4%～5%[1]。為此，本文對(duì)30例甲亢復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了再次手術(shù)治療，并與同期初次甲亢手術(shù)治療患者進(jìn)行了比較，探討了甲亢復(fù)發(fā)后手術(shù)治療的臨床利弊，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009～2010年9月廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)醫(yī)院門診收治的甲亢復(fù)發(fā)患者30例。其中，男17例，女13例，年齡31～58歲,平均年齡為45.7歲。所有患者均進(jìn)行過(guò)雙側(cè)甲狀腺切除，但后來(lái)又出現(xiàn)甲亢癥狀，后經(jīng)臨床診斷為甲亢復(fù)發(fā)。其中甲狀腺2度腫大者為21例，3度腫大者為9例。初次進(jìn)行手術(shù)治療后到復(fù)發(fā)時(shí)間為1～7年，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為3.2年，以此為觀察組。同時(shí)選取30例同期進(jìn)行初次手術(shù)治療的甲亢患者作為對(duì)照組，男16例，女14例，年齡為30～56歲，平均年齡為44.6歲。兩組患者在年齡，性別上沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有30例患者在使用丙基硫氧嘧啶[2]進(jìn)行口服，在臨床癥狀得到控制后服用盧戈氏液[3]進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。然后進(jìn)行甲狀腺次全切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)記錄方式為（±s），以P＜0.05作為具有顯著統(tǒng)計(jì)差異。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)再次手術(shù)治療，行雙側(cè)甲狀腺次全切除者為21例，行單側(cè)甲狀腺切除者為9例。兩組最后統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量上相比具有顯著統(tǒng)計(jì)差異，P＜0.01；但在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間上沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)差異，P＞0.05。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組治療利弊對(duì)比

3 討論

甲亢是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，按病因分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。原發(fā)性甲亢最為常見(jiàn)，是一種自體免疫性疾病，繼發(fā)性甲亢較少見(jiàn)，由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種較難治愈的疑難雜癥，雖不是頑癥，但由于甲狀腺激素分泌過(guò)多而引起的高代謝疾病。甲狀腺分泌過(guò)多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全闡明。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素可以促進(jìn)磷酸化，主要通過(guò)刺激細(xì)胞膜的Na-KATP酶，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外的Na-K梯度的過(guò)程中需要大量能量以促進(jìn)Na的主動(dòng)轉(zhuǎn)移，以致ATP水解增多，從而促進(jìn)線粒體氧化磷酸化反應(yīng)，結(jié)果氧耗和產(chǎn)熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的但主要體現(xiàn)在促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱作用，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用[4]，從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素能增加基礎(chǔ)代謝率，加速多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，肌肉也易消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)后者在神經(jīng)、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激。此外，甲狀腺激素對(duì)肝臟、心肌和腸道也有直接刺激作用。非浸潤(rùn)性突眼由交感神經(jīng)興奮性增高所致，浸潤(rùn)性突眼則原因不明，可能和自身免疫機(jī)制有關(guān)。

甲亢術(shù)后4%～12%的不同程度復(fù)發(fā)[5]，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的原因很多。一般甲亢復(fù)發(fā)是指按正規(guī)治療2年以上，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療結(jié)束或停藥后病情再現(xiàn)而言。有些病人病情時(shí)好時(shí)壞，是病情反復(fù)，不是復(fù)發(fā)。其中最常見(jiàn)的原因是甲狀腺殘留或藥量不足，療程不夠，病情好轉(zhuǎn)就停藥，病情加重再服藥，如此反復(fù)長(zhǎng)期不愈。有很多因素可誘發(fā)甲亢復(fù)發(fā)，如感染：感冒、扁桃體炎、腹瀉；不幸遭遇：如外傷、車禍、親人亡故等；精神生理因素：如月經(jīng)期、懷孕；飲食不節(jié)：過(guò)度飲酒、吸煙，長(zhǎng)期吃含碘較多的食物或藥品；甲狀腺功能在正規(guī)治療兩個(gè)月以上，仍達(dá)不到正常水平，特別是T4正常后T3仍持續(xù)不降者[6]。手術(shù)治療不徹底或減量期藥量較大，稍微減量，甲狀腺功能就上升。有甲亢家族史，工作緊張得不到休息，或經(jīng)常值夜班。甲亢治愈后需要停藥時(shí)，甲狀腺功能T3（納克/毫升）/T4（微克/毫升）＞20，有87.5%的人停藥3～12個(gè)月后復(fù)發(fā)，或促甲狀腺刺激抗體陽(yáng)性（TSAb）者。目前認(rèn)為只要TSAb陽(yáng)性就不能停藥，否則極易復(fù)發(fā)。

在臨床上，如何治療和預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為：①認(rèn)真克服上述能引起甲亢復(fù)發(fā)的原因。②藥物治療要足量按療程服用，每月查甲狀腺功能1次，半年2～3個(gè)月查1次。根據(jù)癥狀和甲狀腺功能調(diào)節(jié)藥量。在治愈停藥后，最好每隔3～6個(gè)月，再服1個(gè)月的抗甲狀腺藥物維持量，同時(shí)服用甲狀腺素片，對(duì)甲亢復(fù)發(fā)者更應(yīng)如此。甲狀腺素片有防復(fù)發(fā)、防突眼、防甲狀腺腫大的作用。遇有情緒波動(dòng)、環(huán)境劇烈變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)加服一個(gè)月。有條件的患者要測(cè)定TSAb，只要陽(yáng)性就不可停藥。③輕型復(fù)發(fā)病人可以繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療，不過(guò)療效不及初治好，療程還需延長(zhǎng)到3年以上。④甲狀腺腫大在3度以上的復(fù)發(fā)病人，最好手術(shù)治療，治愈率可達(dá)90%。若手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)，輕者仍可用抗甲狀腺藥治療，但需長(zhǎng)期服用，直到TSAb陰性再停藥。甲狀腺腫大在3度以上的病人，最好用放射性碘治療。⑤放射性碘治療，最適合于藥物、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的病人。若經(jīng)過(guò)放射性碘治療后再度復(fù)發(fā)，因甲狀腺受到放射線損傷，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不宜再行手術(shù)治療，可用抗甲狀腺藥物治療。

但從因手術(shù)治療后因腺體殘留過(guò)多而導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的患者，由于患者經(jīng)過(guò)藥物治療不能滿足患者病情，或有放射治療禁忌，或是有細(xì)節(jié)性病變[7]，或甲狀腺有壓迫特征的患者，要做選擇性的手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)我們的研究來(lái)看是比較成熟的。但要求醫(yī)生在處理局部粘連多的患者，要注意手術(shù)操作，盡量避免解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，因此醫(yī)生要充分熟練手術(shù)操作?？偨Y(jié)來(lái)看，在手術(shù)過(guò)程中，要熟練操作，盡量減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)控制手術(shù)出血量是有意義的。所以，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)的原因是腺體的殘留過(guò)多，對(duì)于甲亢復(fù)發(fā)，選擇性的進(jìn)行再次手術(shù)治療是比較好的選擇。

[1]包鐵軍,周宏宇.復(fù)發(fā)性甲亢的再次手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010,7（12）：235-236.

[2]張波,田平,全彬,袁建保,等.甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療27例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008,25（7）:1313-1314.

[3]劉沅豐,楊柳,譚達(dá)成.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療-附34例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2003,12（10）:733-734.

[4]常春雨,倪志才,李蓮清.甲狀腺再手術(shù)74例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2006,34（7）:32-33.

[5]許金堯,508例甲亢術(shù)后甲減、復(fù)發(fā)、康復(fù)分布狀態(tài)的隨訪分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006（11）：92-95.

[6]梁朝旭.復(fù)發(fā)性甲亢的外科手術(shù)治療[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13（10）:59-61.

[7]曹金澤,馬白東.甲狀腺再手術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,1995,13（2）:107-110.